Reconnaître et sanctionner les violences obstétricales et gynécologiques

Mesdames, Messieurs,

Les violences faites aux femmes sont un véritable fléau dans notre société. Elles revêtent des formes diverses, s’exercent dans des espaces privés tout comme dans des espaces publics, et une chose est certaine : elles sont insuffisamment combattues.

Parmi les violences commises à l’encontre des femmes, les violences obstétricales et gynécologiques constituent des violences particulièrement sous‑estimées et peu documentées. Ce sont les scandales, comme celui qui touche l’hôpital public Tenon à Paris depuis 2021, qui permettent une prise de conscience. Ce sont des mobilisations féministes comme celle de 2014 sur les réseaux sociaux avec le hashtag #PayeTonUtérus qui avait permis de recueillir plus de 7 000 témoignages. C’est l’action de collectifs de femmes comme le Collectif Stop VOG qui œuvre pour la libération de la parole et le travail commun entre professionnels de santé et victimes.

En 2023, la France ne reconnait pourtant toujours pas ces violences qui surviennent dans le cadre de parcours classiques d’un suivi gynécologique et/ou obstétrical. Il est important de rappeler que la quasi‑totalité des femmes, quel que soit leur âge, est amenée, au cours de sa vie, à consulter des professionnels de santé pour des raisons intrinsèquement liées à la condition féminine : les consultations gynécologiques et obstétricales ne s’adressent pas uniquement à des personnes malades, c’est la spécificité physionomique féminine qui mène à consulter que ce soit pour la prescription d’une pilule contraceptive, pour un suivi de grossesse, pour des contrôles préventifs ou pour un accouchement.

L’absence de reconnaissance par la loi des violences obstétricales et gynécologiques (VOG) participe du déni de ces violences qui sont pourtant une réalité. Les témoignages exprimés sur les réseaux sociaux, les articles de presse, les documentaires et reportages, tendent à montrer un phénomène de grande ampleur, systémique, qui tarde pourtant à être reconnu et traité selon ses caractéristiques propres. Les personnes auditionnées dans le cadre de la préparation de cette proposition de loi n’hésitent pas à employer le terme d’omerta dans le milieu médical et pointent les effets d’un système où les abus de pouvoir sont rendus possibles par une structure hiérarchique très forte mais aussi par l’aura dont jouissent les professionnels de santé aux yeux de leurs patientes.

Il convient de relever que l’apparition de l’expression « violences obstétricales et gynécologiques » dans le débat public français est assez récente et qu’il y a encore une grande méconnaissance de ce qu’elle recouvre comme réalités. Le Haut Conseil à l’égalité les a pourtant définies en 2018 comme étant « les actes sexistes les plus graves pouvant se produire dans le cadre du suivi gynécologique et obstétrical des femmes ». Ce sont « des gestes, propos, pratiques et comportements exercés ou omis par un ou plusieurs membres du personnel soignant sur une patiente ».

Depuis octobre 2021, il est admis par le Collège national des gynécologues et obstétriciens français que les consultations doivent se réaliser « dans un esprit de bienveillance et de respect mutuel », dans la Charte de la consultation en gynécologie ou en obstétrique, qu’il recommande de porter à la connaissance des patientes. Les sociétés savantes concèdent l’emploi du terme « bienveillant » ou encore « bientraitant » pour évoquer les pratiques des professionnels de santé tout en refusant toujours de qualifier certaines d’entre elles de « violences ».

Il semble cependant essentiel, dans la lutte contre les violences faites aux femmes, de nommer les choses et d’employer l’expression « violences obstétricales et gynécologiques » non seulement pour définir mais aussi pour qualifier des faits répréhensibles.

Ces violences surviennent dans un environnement de soins, dans le cadre d’une relation soignant/patiente, et surtout dans un moment de vulnérabilité pour la patiente puisqu’il est question de son intimité psychique et physique. Il est faux de penser que la gynécologie et l’obstétrique sont des spécialités comme les autres. Ce sont des spécialités qui touchent à l’intimité des femmes (et des personnes transgenres) et nécessitent une approche humaine aussi délicate que lorsqu’il s’agit de traiter de la fin de vie par exemple.

Cette approche doit absolument être envisagée non seulement au moment des consultations, des soins éventuels, mais même en amont, dès le premier contact parfois téléphonique ou numérique.

Cette dernière remarque est particulièrement pertinente lorsqu’il s’agit pour une patiente d’entrer en contact avec des personnels paramédicaux pour prendre rendez‑vous, prendre des renseignements ou entamer une démarche pour une intervention volontaire de grossesse. Il n’est pas anodin de constater que de trop nombreux sites internet trompent les internautes en prétendant les informer sur l’intervention volontaire de grossesse (IVG) alors qu’ils sont les vitrines de groupes d’action anti‑IVG. Il n’est pas rare non plus que le premier contact pour une femme souhaitant un rendez‑vous en vue d’une IVG, n’aboutisse pas ou ne permette pas à la patiente d’être correctement informée.

Les premières violences obstétricales et gynécologiques prennent la forme d’une difficulté d’accès à l’information ou de rapports verbaux « expéditifs ». Elles sont le fait d’un manque de formation à l’approche « bienveillante » ou d’un manque de temps. Elles peuvent être aussi le résultat d’une « ambiance compliquée » au sein d’un service. Dans tous les cas, ces premières violences doivent être combattues car elles peuvent être le signe avant‑coureur de violences plus dangereuses encore pour les patientes.

La violence verbale fait partie des violences subies par les femmes : des remarques sur leur poids, sur la forme de leur organe génital ou de leurs seins (mamelons), sur la largeur de leur bassin et autres commentaires présentés comme une plaisanterie ou comme un reproche. La violence verbale, ce sont aussi des propos déplacés même si élogieux sur le physique, des commentaires sur le plaisir sexuel et/ou les relations avec le conjoint/la conjointe. Enfin, ce peut être des propos autoritaires, des ordres ou des consignes exprimés de façon abrupte, agacée ou parfois même en criant sur la patiente (pour la gronder). De nombreux témoignages en attestent et cette violence verbale est particulièrement difficile à dénoncer.

Le Conseil de l’Europe définissait en 1987 la maltraitance comme une violence se caractérisant « par tout acte ou omission commis par une personne s’il porte atteinte à la vie, à l’intégrité corporelle ou psychique ou à la liberté d’une autre personne, ou compromet gravement le développement de sa personnalité et/ou nuit à sa sécurité financière ».

La Convention d’Istanbul sur la prévention et la lutte contre la violence à l’égard des femmes et la violence domestique (entrée en vigueur en 2014) précisait que les violences contre les femmes sont une « violation des droits de l’homme et une forme de discrimination à l’égard des femmes qui désigne tous les actes de violation sexiste qui entraînent ou sont susceptibles de causer des préjudices ou des souffrances physiques, sexuelles, psychologiques ou économiques à les femmes, y compris les menaces de tels actes, la coercition ou la privation arbitraire de liberté, que ce soit dans la vie publique ou privée ».

Il apparaît aux vues de ces deux textes internationaux que les violences obstétricales et gynécologiques (VOG) sont des violences faites aux femmes qui peuvent être qualifiées comme telles par la loi française.

L’atteinte à la liberté des femmes est l’une des VOG qui est fréquemment dénoncée lorsque le choix médical/thérapeutique n’est pas proposé aux femmes. Il s’agit d’actes pratiqués par des professionnels de santé soit sans le consentement des patientes, soit sans informer les patientes des alternatives existantes, soit par la « force » si la patiente est contrainte à une position inconfortable ou douloureuse (que ce soit lors d’un examen ou d’un accouchement). Les femmes expriment cette privation de liberté : « je n’ai pas eu le choix de la position » ; « je n’ai pu dire non » ; « c’est arrivé par surprise » (toucher rectal) ; « je ne savais pas que je pouvais l’éviter » (à propos d’un examen par sonde intravaginale).

Les victimes de VOG évoquent très souvent l’absence de consentement comme étant le point d’orgue d’un processus violent. Or la loi dite Kouchner, du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, consacre le droit du patient de prendre des décisions concernant sa santé et l’obligation des soignants de créer toutes les conditions pour éclairer ces décisions.

Dans la pratique, persiste l’idée que les femmes « savent à quoi s’attendre » lorsqu’elles franchissent le pas d’un cabinet médical, de gynécologie ou lorsqu’elles s’apprêtent à accoucher. Ce préjugé est faux et infondé. Il nuit gravement à la relation de confiance entre un praticien et une patiente, même si celle‑ci a déjà accouché, même si elle a déjà eu des examens de type « frottis », etc….

Le consentement ne peut en aucun cas être tacite. Il doit être constant et donc, questionné tout au long de la relation entre le praticien et la patiente. L’ensemble des personnels professionnels auditionnés décrivent l’impérieuse nécessité d’une relation de dialogue et d’échanges pour éviter tout malaise, toute souffrance ou pour éviter de « réveiller » des traumas.

Un toucher vaginal ou rectal « par surprise », c’est‑à‑dire sans consentement, peut être vécu comme aussi traumatique qu’un viol. S’il est utile parce qu’il permet de fournir des renseignements que l’imagerie ne peut pas apporter, il doit être pratiqué avec le consentement explicite et constant de la patiente.

La gynécologie et l’obstétrique sont des spécialités qui requièrent une dimension psychologique et sociale toute particulière ; les spécialistes comme les médecins non spécialistes doivent a minima se former sur cette dimension afin d’être en mesure de détecter de façon systématique les éventuels « traumas » et les vulnérabilités de leurs patientes, dès lors que l’on traite des zones « intimes ».

Sur le plan physique, les actes de violence peuvent également être des actes médicaux : césariennes à vif, épisiotomies ou touchers vaginaux non consentis, utilisation de l’expression abdominale, la non‑utilisation de l’anesthésie pour des interventions douloureuses, l’introduction d’un spéculum sans en informer la patiente ou la palpation des seins sans son accord au moment de lui expliquer l’allaitement, imposer une position pour un examen ou un accouchement, surmédicaliser un accouchement…

Les VOG sont à l’évidence des violences genrées. Une étude réalisée en Suède sur les violences du soin montre que 60 % des cas de maltraitance en milieu médical sont des femmes. Une étude en Belgique parle d’au moins 20 % de femmes qui disent avoir subi des violences obstétricales et gynécologiques.

Il est assez commun de considérer que les douleurs ressenties par les femmes sont « normales », que « ce n’est qu’un mauvais moment à passer »… Or, le fait de ne pas tenir compte de la douleur pour des actes médicaux, des pratiques ou tout simplement lors du travail pour la délivrance, est un acte de violence.

Les praticiens – sage‑femmes, médecins – sont tenus à un code de déontologie. Dans le code de déontologie médicale, le terme souffrance est employé à l’