Contre les déserts médicaux

I. – Le chapitre Ier du titre Ier de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 4111‑1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les médecins sont autorisés à exercer leur activité en ville dans les conditions prévues à l’article L. 4111‑1‑3. » ;

2° Après l’article L. 4111‑1‑2, il est inséré un article L. 4111‑1‑3 ainsi rédigé :

« Art. L. 4111‑1‑3. – L’installation d’un médecin en ville est soumise à l’autorisation préalable du directeur général de l’agence régionale de santé compétente après avis rendu dans les trente jours suivant sa saisine, du conseil départemental de l’ordre dont il relève.

« Si le lieu d’installation du médecin est situé dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434‑4, l’autorisation est délivrée de droit.

« Dans le cas contraire, l’autorisation d’installation ne peut être délivrée qu’à la condition qu’un médecin de la même spécialité et exerçant dans la même zone cesse concomitamment son activité. Cette autorisation est de droit.

« Les conditions d’application du présent article sont définies par un décret en Conseil d’État pris après avis du conseil national de l’ordre des médecins. »

II. – Le I du présent article entre en vigueur à la date de publication du décret prévu au dernier alinéa de l’article L. 4111‑1‑3 du code de la santé publique, et au plus tard un an après la promulgation de la présente loi.

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1411‑11 est complété par un II ainsi rédigé :

« II. – Un indicateur territorial de l’offre de soins évalue la densité de l’offre de soins médicaux et paramédicaux par spécialité dans chaque commune et de chaque territoire de santé. L’estimation de l’offre de soins prend notamment en compte le temps médical disponible par patient ainsi que la situation démographique, sanitaire et socio‑économique du territoire. L’offre liée à l’utilisation de dispositifs de télésanté fait l’objet, au sein de cet indicateur, d’une pondération spécifique.

« L’indicateur est élaboré et mis à jour pour chaque spécialité médicale au plus tard le 31 mars de chaque année civile, par l’agence régionale de santé, en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé, de manière à couvrir l’intégralité de son ressort territorial.

« L’indicateur mentionné au premier alinéa sert de base à la détermination des zones mentionnées à l’article L. 1434‑4, à l’élaboration des documents d’orientation de la politique de soins et notamment du projet régional de santé, et à la décision d’ouverture, de transfert ou de regroupement des cabinets de médecins libéraux.

« Un décret, pris après avis de la Haute autorité de santé, définit sur la base de cet indicateur un niveau minimal d’offre de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale et paramédicale. » ;

2° L’article L. 1434‑4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « tous les deux ans » sont remplacés par le mot : « annuellement » ;

b) Au 1°, après les mots : « accès aux soins », sont insérés les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411‑11 » ;

c) Au 2°, les mots et la phrase : « s’agissant des professions de santé pour lesquelles les conventions mentionnées à l’article L. 162‑14‑1 du code de la sécurité sociale ont prévu des mesures de limitation d’accès au conventionnement. Elles sont arrêtées dans le respect de la méthodologie déterminée dans ces conventions » sont remplacés par les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411‑11 ».

L’article L. 4131‑2 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après le quatrième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Un médecin ne peut cumuler plus de quatre années d’exercice au titre de remplaçant à titre libéral. La durée des remplacements à titre libéral effectués en application des septième et avant‑dernier alinéas du présent article n’est pas prise en compte pour le calcul de cette durée d’exercice. » ;

2° Le dernier alinéa est ainsi modifié :

a) Le mot : « quatre » est remplacé par le mot : « cinq » ;

b) À la fin, les mots : « et les conditions de leur prorogation » sont remplacés par les mots : « , les conditions de leur prorogation et les éventuelles dérogations à la limitation de durée prévue au cinquième alinéa ».

Le 5° de l’article L. 162‑5‑3 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« 5° Lorsque le patient ne parvient pas à désigner un médecin traitant. ».

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 4131‑5 est ainsi modifié :

a) La première phrase du premier alinéa est ainsi modifiée :

– les mots : « et jusqu’au 31 décembre 2030 » sont supprimés ;

– les mots : « de la Guadeloupe, de la Guyane, de la Martinique et de Mayotte » sont supprimés ;

– le mot : « située » est remplacé par les mots : « ou, sous certaines conditions, d’encadrement, dans un cabinet médical situés » ;

b) Le deuxième alinéa est supprimé ;

c) Après le quatrième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les conditions de mise en œuvre du présent article sont fixées par décret en Conseil d’État, notamment la composition et le fonctionnement des commissions territoriales, les structures de santé au sein desquelles ces professionnels peuvent exercer, les modalités de mise en œuvre et de suivi de ces autorisations d’exercice dérogatoires, et les conditions d’encadrement de leurs bénéficiaires » ;

d) Les cinq derniers alinéas sont supprimés ;

2° Le I de l’article L. 4111‑2 du code de la santé publique, dans sa rédaction résultant de la loi n° 2023‑1268 du 27 décembre 2023 visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement des professionnels, est ainsi modifié :

a) Après le troisième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation, les médecins, les chirurgiens‑dentistes et les sages‑femmes titulaires d’un diplôme, d’un certificat ou d’un autre titre obtenu dans un État non membre de l’Union européenne ou non partie à l’accord sur l’Espace économique européen et permettant l’exercice de leur profession dans cet État, ayant exercé des fonctions rémunérées, en tant que professionnel de santé, pendant au moins deux ans en équivalent temps plein depuis le 1er janvier 2015 et exerçant dans un établissement bénéficient d’épreuves anonymes de vérification des connaissances distinctes pour lesquelles aucun nombre maximal de candidats susceptibles d’être reçus à ces épreuves n’est opposable. Les modalités et la fréquence de ces épreuves distinctes sont fixées par décret en Conseil d’État. » ;

b) Au quatrième alinéa, le mot : « deuxième » est remplacé par le mot : « quatrième ».

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après l’article L. 4111‑1‑3, il est inséré un article L. 4111‑1‑4 ainsi rédigé :

« Art. L. 4111‑1‑4. – Toute nouvelle installation d’un médecin ou d’un chirurgien‑dentiste en ville au sens de l’article L. 4111‑1, s’il a adhéré à un dispositif conventionnel de maîtrise des dépassements d’honoraires, est soumise à l’application des tarifs d’honoraires fixés par les conventions mentionnées aux articles L. 162‑5, L. 162‑9 et L. 162‑14‑1 du code de la sécurité sociale ou, lorsqu’elles en autorisent la pratique, au respect des plafonds de dépassements qu’elles déterminent. » ;

2° Après le troisième alinéa du I de l’article L. 6154‑2, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les dépassements d’honoraires éventuels appliqués par le praticien dans le cadre de son activité libérale ne peuvent excéder les plafonds de dépassements d’honoraires déterminés, lorsqu’elle en autorise la pratique, par la convention mentionnée à l’article L. 162‑5 du code de la sécurité sociale. »

CHAPITRE 2

RÉFORMER LA FORMATION POUR FAIRE FACE AUX FUTURS BESOINS EN SANTÉ

I. – L’article L. 632‑1 du code de l’éducation est ainsi modifié :

1° La première phrase du premier alinéa est complétée par les mots : « de manière à garantir un accès démocratique, déconcentré et de proximité sur l’ensemble du territoire national » ;

2° Après le même premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les unités de formation et de recherche en santé proposent dans chaque département des enseignements correspondant au minimum à la première année du premier cycle des formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de maïeutique en particulier dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins telles que définies au 1° de l’article L. 1434‑4 du code de la santé publique ».

II. – L’article L. 6141‐2 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Chaque région comprend au moins un centre hospitalier universitaire. »

III. – Le II du présent article entre en vigueur le 1er janvier 2030. Un décret, pris après avis de l’Assemblée de Corse, détermine les modalités d’application du même II en établissant le calendrier de la mise en place progressive d’un centre hospitalier régional puis d’un centre hospitalier universitaire au sein du chef‐lieu de la collectivité de Corse.

Le chapitre Ier du titre III du livre VI de la troisième partie du code de l’éducation est ainsi modifié :

1° Le deuxième alinéa du I de l’article L. 631‑1 est ainsi modifié :

a) La deuxième phrase est complétée par les mots : « , en cohérence avec les objectifs nationaux arrêtés conjointement par les ministres chargés de l’enseignement supérieur et de la santé et fondé sur l’indicateur prévu à l’article L. 631‑2 » ;

b) À la fin de la dernière phrase, les mots : « pour répondre aux besoins du système de santé, réduire les inégalités territoriales d’accès aux soins et permettre l’insertion professionnelle des étudiants » sont remplacés par les mots : « dans les conditions prévues à l’article L. 631‑2. » ;

2° L’article L. 631‑2 est ainsi rétabli :

« Art. L.631‑2. – Un indicateur pluriannuel des besoins nationaux de formation en santé évalue le nombre minimal de places à pourvoir en deuxième et troisième années du premier cycle des formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de maïeutique. Il prend en compte les données agrégées au sein de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411‑11 du code de la santé publique et les données relatives à la situation démographique de la population générale et de la population susceptible d’accéder à l’enseignement supérieur et leurs évolutions prévisionnelles, ainsi que les taux de réussite et de poursuite des études au cours des années universitaires précédentes. Il est fixé de manière à répondre aux besoins du système de santé, à réduire les inégalités territoriales d’accès aux soins et à permettre l’insertion professionnelle des étudiants. Il est élaboré tous les cinq ans, au plus tard le 31 janvier de l’année civile considérée, et peut faire l’objet d’une actualisation annuelle.

« Les ministres chargés de l’enseignement supérieur et de la santé arrêtent conjointement les objectifs numériques nationaux de formation fondés sur cet indicateur. Les universités assurant les formations mentionnées au premier alinéa rendent compte annuellement des moyens mis en œuvre pour parvenir à satisfaire les objectifs nationaux ainsi arrêtés.

« Les modalités d’application du présent article sont fixées par décret. »

Une année préparatoire aux formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de maïeutique médicales est mise en place à titre expérimental, pour une durée de trois ans, dans dix départements caractérisés par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434‑4 du code de la santé publique.

L’année préparatoire aux études de médecine est une formation d’une durée d’un an proposant aux étudiants, immédiatement après l’obtention de leur baccalauréat, une remise à niveau en vue de l’entrée en parcours d’accès spécifique santé et du passage du concours d’accès à la deuxième année d’études de médecine. La validation de l’année préparatoire aux études de médecine permet l’inscription l’année suivante en parcours d’accès spécifique santé.

L’année préparatoire aux formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de maïeutique médicales vise à renforcer les connaissances dans les disciplines fondamentales, à acquérir des méthodes de travail adaptées au milieu universitaire et à initier aux disciplines du domaine de la santé, et plus particulièrement de la médecine.

Les modalités d’application du présent article sont fixées par décret en Conseil d’État.

I. – Après le deuxième alinéa du I de l’article L. 612‑3 du code de l’éducation, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation au deuxième alinéa, les candidats aux instituts de formation en soins infirmiers sont sélectionnés sur la base d’épreuves de sélections destinées à apprécier l’aptitude du candidat à suivre la formation, ses motivations et son projet professionnel. Les modalités d’application du présent alinéa sont fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de l’accès aux soins et de l’enseignement supérieur et de la recherche. »

II. – Le présent article prend effet à la rentrée scolaire de l’année suivant la promulgation de la présente loi.

L’article L. 632‑6 du code de l’éducation est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Ce nombre ne peut être inférieur, pour chaque université, à 25 % de la capacité d’accueil déterminée en application de l’article L. 631- 1 du présent code » ;

2° Le quatrième alinéa est complété par les mots : « en fonction des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins, définies en application de l’article L. 1434‑4 du code de la santé publique et déterminées par l’indicateur mentionné au II de l’article 1411‑11 du même code. »

I. – À la première phrase du premier alinéa du II de l’article L. 632‑2 du code de l’éducation, les mots : « et en priorité » sont supprimés.

II. – L’article L. 632‑5 du code de l’éducation est complété par une phrase ainsi rédigée : « L’État organise, en application des dispositions du premier alinéa du II de l’article L. 632‑2, la formation et l’agrément d’un nombre suffisant de praticiens pour permettre l’accueil des internes dans les zones mentionnées au 1° de l’article 1434‑4 du code de la santé publique. »

III. – Le I du présent article entre en vigueur le 1er janvier 2027.

IV. – Dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport dressant un bilan de la répartition territoriale des lieux de stage pour les étudiants en médecine, notamment pour les internes. Ce rapport propose des mesures permettant d’accroître le nombre de lieux de stage dans les territoires caractérisés par une offre de soins insuffisante mentionnés au 1° de l’article L. 1434‑4 du code de la santé publique, notamment en simplifiant les conditions d’agrément pour l’accueil, l’encadrement et l’évaluation d’un étudiant.

CHAPITRE 3

AMÉLIORER L’EXERCICE DES SOINS SUR LE TERRAIN

I. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1435‑4‑3 est ainsi rétabli :

« Art. L. 1435‐4‐3. – I. – Dans les zones caractérisées par une offre de soins particulièrement insuffisante au sens du 1° de l’article L. 1434‑4, les agences régionales de santé garantissent l’ouverture, dans chaque spécialité médicale concernée, d’un nombre de postes salariés en centre de santé déterminé selon l’indicateur territorial de l’offre de soins mentionné au II de l’article L. 1411‑11.

« II. – Les agences régionales de santé peuvent conclure un contrat avec un département, une commune, un établissement public de coopération intercommunale ou directement avec l’organisme à but non lucratif gestionnaire de centre, afin de développer les centres de santé mentionnés à l’article L. 6323‐1 dans les zones caractérisées par une offre de soins particulièrement insuffisante au sens des articles L. 1411‑11 et L. 1434‐4. La signature de ce contrat ouvre droit à un financement public qui peut être calculé, à la demande du centre de santé concerné, de manière forfaitaire en fonction des caractéristiques de la patientèle du centre de santé, selon des modalités déterminées par décret.

« III. – Le contrat prévoit des engagements individualisés pour les médecins recrutés au sein de ces centres de santé, qui peuvent porter sur les modalités d’exercice, sur le respect des tarifs opposables, sur la prescription, sur des actions d’amélioration des pratiques, sur des actions de dépistage, de prévention et d’éducation à la santé, sur des actions destinées à favoriser la continuité́ de la coordination des soins, sur la permanence des soins ainsi que sur des actions de collaboration auprès d’autres médecins.

« IV. – Les modalités d’application du présent article sont fixées par décret en Conseil d’État. » ;

2° À l’article L. 6323‑1‑6, les mots : « peuvent être » sont remplacés par le mot : « sont ».

II. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après le premier alinéa de l’article L. 162‑32, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les centres de santé mentionnés au premier alinéa du présent article comprenant au moins un médecin généraliste salarié bénéficient d’une subvention au moins égale à 13,5 % des cotisations dues au titre des personnes qu’ils emploient et qui relèvent de la section 1 du présent chapitre. »

2° À la fin de la première phrase du quatrième alinéa de l’article L. 162‑32‑1, les mots : « ne peuvent pas modifier les tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires déterminés par ces conventions » sont remplacés par les mots : « prévoient, pour les centres de santé volontaires, les modalités d’une rémunération forfaitaire des professionnels de santé qui peut être modulée en fonction de l’activité et des modalités d’exercice ou d’organisation. »

Au second alinéa de l’article L. 1110‑4‑1 du code de la santé publique, après les mots : « d’État », sont insérés les mots : « participent et ».

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le I de l’article L. 162‑14‑1 du code de la sécurité sociale est complété par un 10° ainsi rédigé :

« 10° Les modalités permettant de garantir l’indépendance des professionnels de santé, notamment dans le cadre de l’exercice en société défini par l’ordonnance n° 2023‑77 du 8 février 2023 relative à l’exercice en société des professions libérales réglementées. » ;

2° Le 3° de l’article L. 162‑16‑1 est ainsi rétabli :

« 3° Les modalités permettant de garantir l’exercice indépendant des pharmaciens titulaires d’officines, notamment en application de l’ordonnance n° 2023‑77 du 8 février 2023 relative à l’exercice en société des professions libérales réglementées ; ».

II. – L’article L. 6211‑1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Un arrêté pris par le ministre chargé de la santé, après avis de la Haute Autorité de santé, énumère les catégories d’examens que les laboratoires de biologie médicale doivent être en mesure de réaliser sur le lieu de prélèvement, sans transmission à un autre laboratoire. »

III. – Le III du présent article entre en vigueur le 1er janvier 2027.

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après l’article L. 321‑2, il est inséré un article L. 321‑2‑1 ainsi rédigé :

« Art. L. 321‑2‑1. – Par dérogation à l’article L. 321‑1, l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique de continuer ou de reprendre le travail peut, sans délai, en attester sur l’honneur auprès de la caisse primaire d’assurance maladie.

« L’arrêt attesté sur l’honneur ne peut excéder trois jours consécutifs et neuf jours par année civile. Les formes et les mentions obligatoires de l’attestation sur l’honneur sont définies par décret. » ;

2° Après la deuxième phrase du premier aliéna de l’article L. 544‑2 est insérée une phrase ainsi rédigée : « Lorsque la durée prévisible du traitement n’excède pas cinq jours, la personne qui assume la charge d’un enfant atteint d’une maladie ou d’un handicap ou victime d’un accident mentionnés au premier alinéa de l’article L. 544‑1 peut attester sur l’honneur du caractère indispensable de sa présence. »

CHAPITRE 4

DISPOSITIONS DIVERSES

I. – La charge pour l’État est compensée à due concurrence par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre Ier du livre III du code des impositions sur les biens et services.

II. – La charge pour les organismes de sécurité sociale est compensée à due concurrence par la majoration de l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre Ier du livre III du code des impositions sur les biens et services.