Séance plénière — Vendredi 5 décembre 2025

Pour la bonne organisation des débats, je vous informe qu’en application de l’article 95 du règlement de l’Assemblée nationale, le gouvernement demande que soient appelés par priorité les articles 43, 44, 45 et 45 bis au début de la séance de ce soir. Cela permettra à Jean-Pierre Farandou, ministre du travail et des solidarités, mobilisé cet après-midi par la Conférence travail emploi retraites, de siéger au banc pour l’examen de ces articles importants, relatifs au système de retraites.

Merci pour cette information, monsieur le ministre. Notre vote en faveur de l’adoption de la deuxième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), relative aux recettes, nous permet d’entamer l’examen de la troisième partie, relative aux dépenses, mais force est de constater qu’il commence très mal. Alors que nous avons consacré plusieurs jours à discuter de la partie recettes, vous voudriez qu’en une demi-journée, nous bâclions l’examen de la partie dépenses sans avoir pu débattre sereinement de la suspension de la réforme des retraites, de l’année blanche, du budget de l’hôpital – que vous vous êtes engagés à augmenter – et de tout un ensemble de dépenses fondamentales pour l’équilibre de ce budget de la sécurité sociale. Pour la bonne tenue de nos débats sur cette troisième partie, je demande qu’ils se déroulent dans le calme, sans précipitation, et que nous prenions le temps de la discussion afin que chacun puisse s’exprimer.

Je souhaite également que notre examen se fasse posément, à un bon rythme mais sans bâcler. En effet – on l’a parfois constaté –, quand on bâcle, il arrive qu’on fasse des erreurs. Il serait bon que nous n’ayons pas à mener trop de secondes délibérations !

Nous établissons le budget de la sécurité sociale et plus de 650 milliards de dépenses sont en jeu. Travaillons donc à un rythme soutenu mais avec sérieux : nous le devons bien aux Français.

Il fait partie, en effet, des dix-neuf amendements que j’ai déposés et qui visent à supprimer un article introduit par le Sénat en première lecture. En l’occurrence, l’article 18 bis A, dont l’objectif est certes louable, n’est pas opérationnel sur le plan normatif et il est largement satisfait : les dispositifs permettant de traiter les situations individuelles qu’il vise existent déjà. Cet amendement a été adopté par la commission.

L’article a été introduit par un amendement de la sénatrice Mélanie Vogel. J’ai évoqué avec elle les différentes situations concernées pour lui montrer que son amendement était déjà satisfait du point de vue législatif. J’admets toutefois que certains cas peuvent présenter des difficultés et je lui ai proposé que nous les identifiions ensemble. Avis favorable.

Il faut revenir au principe général : les Français, lorsqu’ils retournent en France, ne bénéficient pas de protection sociale pendant trois mois, sauf dans un certain nombre de cas bien définis – s’ils reviennent pour reprendre un emploi ou encore s’ils étaient couverts par la Caisse des Français de l’étranger, la CFE. Cela signifie que les Français qui ont des accidents de la vie et sont contraints de revenir en France sans l’avoir prévu sont privés de couverture sociale pendant trois mois. Cela touche notamment ceux qui sont évacués d’un pays en crise, ceux qui sont renvoyés en France – comme certains, en ce moment, par M. Trump – ou encore – c’est peut-être le cas le plus important – ceux qui déclarent une maladie grave, par exemple un cancer, alors qu’ils se trouvent dans un pays où ils ne peuvent se faire soigner. Attendre trois mois pour être pris en charge devient alors une question de vie ou de mort ! Nous avions discuté de ce problème avec M. Neuder, lorsqu’il était ministre de la santé, en vue de sauver certains de nos compatriotes dans cette situation. L’article ne coûte rien et permet de sauver des vies. Je vous prie de prendre en considération la gravité des situations qui ne sont pas couvertes.

J’entends ces arguments. C’est pourquoi j’ai demandé à la sénatrice Vogel de me faire connaître précisément les cas problématiques. Je prends un contre-exemple : un Français couvert par la CFE, quand il rentre en France, n’a pas à attendre trois mois. J’ai dressé la liste de toutes les mesures que prévoit le droit actuel pour faire face à cette difficulté. C’est pourquoi je suis favorable à la suppression de l’article.

Sur les près de 2 millions de Français établis hors d’Europe, seuls 170 000 sont couverts par la CFE, caisse dont vous connaissez par ailleurs la situation délicate. Lors de l’examen de la deuxième partie du PLFSS, nous vous avons proposé de trouver les instruments pour la sauver – M. Bazin y était défavorable. Il faut se montrer cohérent : les Français que la CFE ne couvre pas ne peuvent compter sur aucun autre instrument et certains, qui souffrent en ce moment même de maladies très graves, ne peuvent être soignés dans le pays qui est le leur ! C’est un problème !

Cet article, introduit par le Sénat, prétend lutter contre une prétendue fraude à la résidence en restreignant la définition et les conditions de la domiciliation. En pratique, cette restriction ferait gravement obstacle à l’accès aux droits, notamment à des prestations telles que l’AAH, l’allocation aux adultes handicapés. Les domiciliations dites de complaisance jouent souvent un rôle vital pour des personnes confrontées à des ruptures, des séparations, des conflits familiaux, des violences ou encore à l’absence de domicile fixe. Durcir les règles pénaliserait les plus vulnérables. Ce serait dresser de nouvelles barrières administratives et leur faire porter un fardeau financier injustifié, au risque d’exclure des bénéficiaires légitimes de l’accès à des droits essentiels. Cela aggraverait leur précarité et compromettrait leur capacité à sortir de la pauvreté.

L’objectif est le même, supprimer l’article, mais pas exactement pour les mêmes raisons. Mes arguments portent sur la nature opérationnelle et juridique de la disposition. Le juge constitutionnel, à maintes reprises, a garanti l’inviolabilité et le libre choix du domicile, de sorte qu’il serait utile qu’une intervention du législateur en cette matière soit éclairée au préalable par un avis du Conseil d’État. J’en profite pour indiquer que la commission a approuvé ces amendements identiques.

La droite sénatoriale, qui avait déjà commencé en examinant le projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales, s’est fait plaisir, si vous me passez l’expression, avec cet article ! Selon le Sénat, la principale fraude serait la fraude à la résidence principale. Cet article est l’un des plus réactionnaires qu’il nous ait transmis, puisqu’il se fonde sur un constat des plus réfutables dans la mesure où il n’y a pas, évidemment, d’usage abusif. Nous savons, pour avoir étudié le projet de loi « fraudes » dont l’examen commencera bientôt en commission, que les fraudes sociales les plus importantes sont celles liées au travail dissimulé et celles que commettent les professionnels de santé. Il faut cesser d’abîmer l’image des plus fragiles et des plus précaires ! Vous continuez de les stigmatiser en cherchant à restreindre toujours davantage leurs droits. C’est la raison pour laquelle, comme le rapporteur général, nous demandons la suppression de l’article. Face à la crise du logement et au non-recours aux droits, qui va croissant, nous devons favoriser la reconnaissance de la domiciliation. Il faut continuer à offrir cette possibilité aux plus précaires, comme s’y emploient les centres communaux d’action sociale, les CCAS.

L’affirmation selon laquelle il n’y a pas de contrôle est fausse. La ministre de la santé nous a transmis une note qui indique qu’en 2024, 294 000 personnes, dont le contrôle de la résidence n’avait pas été probant, ont été exclues de leurs droits. Cette disposition introduite par le Sénat vise non pas le contrôle mais la restriction ; elle exclut les plus fragiles : les SDF, bien sûr, mais aussi ceux qui changent régulièrement de domicile, qui vivent à l’hôtel ou dans des habitats précaires. Cet article n’est donc pas nécessaire pour que les contrôles soient efficaces. Il exclurait les plus fragiles de la protection sociale, un non-sens.

Nous demandons également la suppression de l’article, qui constitue une attaque contre les personnes les plus précaires puisqu’il restreint l’accès aux prestations sociales. Quand on lit l’exposé des motifs de l’amendement dont est issu l’article, on y trouve une affirmation franchement scandaleuse : « La fraude à la résidence est la plus fréquente notamment par l’usage abusif des domiciliations familiales de complaisance. » Sur quelles preuves les sénateurs qui ont écrit cela se fondent-ils ? C’est absolument irrationnel, ça transpire la haine du pauvre ! La vérité, c’est que notre pays traverse une grave crise du logement, au point que 350 000 personnes n’ont pas de résidence stable. Je suis désolée d’y revenir, mais la loi Kasbarian-Bergé a largement contribué à aggraver la situation en suscitant la multiplication des expulsions locatives. Il s’agit encore une fois de lutter contre une fraude qui est de l’ordre du microscopique : elle occasionne un manque à gagner de 1 à 3 milliards d’euros, contre 80 à 100 milliards pour l’évasion fiscale ! Mais du côté de la droite et de l’extrême droite, on est toujours dans les cadeaux fiscaux aux plus riches, donc beaucoup moins motivés pour lutter contre l’évasion fiscale. C’est bien dommage, parce que si on faisait le même effort, on aurait dans nos caisses 30 milliards à 50 milliards d’euros supplémentaires. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)

J’ai rappelé au Sénat l’importance du principe de l’élection de domicile, notamment pour les plus fragiles. J’ai aussi expliqué que des contrôles avaient lieu, comme M. Peu vient de l’évoquer, et qu’ils étaient efficaces. Je suis donc favorable à ces amendements de suppression.

Nous nous opposerons à la suppression de cet article car le déclaratif prend beaucoup trop d’importance pour l’obtention d’aides. Ainsi, pour demander l’aide médicale de l’État, l’AME, il est clair qu’il suffit de disposer de la déclaration d’un tiers attestant qu’on est bien domicilié où l’on prétend l’être – il n’y a guère de contrôles. Si la personne squatte, il ne lui sera pas difficile de prouver sa domiciliation par un compteur EDF, qui deviendra ensuite, c’est le paradoxe, la preuve de sa résidence. Tant qu’il y aura du déclaratif avec si peu de contrôles, ce sera difficile à admettre. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)

J’ai expliqué lors d’une séance précédente l’opération qui consistait à transférer de la deuxième vers la troisième partie une disposition qui relève davantage des dépenses que des recettes. En l’occurrence, l’article 12 sexies vise à subordonner la prise en charge des frais de santé des résidents non fiscaux à leur participation financière. Il s’agit de le placer en troisième partie pour assurer le respect de la tripartition organique des lois de financement de la sécurité sociale. Quelques modifications rédactionnelles, pour tenir compte des écueils qu’avait mentionnés Sandrine Rousseau, ont été apportées.

Nous soutiendrons, comme nous l’avons fait en première lecture, cette volonté de restreindre la prise en charge des soins pour les étrangers. Comme M. le rapporteur général nous l’avait expliqué, notre amendement en première lecture était mal placé ; nous le présentons maintenant sous la forme de sous-amendements, au sein de la troisième partie. L’évolution doctrinale d’un certain nombre d’entre vous, notamment des groupes Horizons et Droite républicaine, dorénavant favorables à ce type de dispositions, est une victoire idéologique du Rassemblement national. Depuis des années, nous disons à quel point l’immigration pèse sur nos comptes sociaux et sur l’ensemble de nos comptes publics, à quel point les Français sont obligés de payer pour des étrangers qui arrivent en France et utilisent notre pays comme un guichet social (« Eh oui ! » sur de nombreux bancs du groupe RN), pendant que les Français, eux, travaillent et voient leurs soins de moins en moins remboursés. Nous soutiendrons bien entendu ce premier pas. Même s’il est tout petit, il est symbolique et constitue une victoire pour le Rassemblement national.

Par contre, monsieur le rapporteur général, monsieur Gernigon, nous ne sommes pas d’accord pour renvoyer au gouvernement le soin de fixer les modalités de cette participation financière car, à la différence peut-être des Républicains, nous ne lui faisons pas confiance pour en fixer le montant. Si c’est pour demander 10 euros ou 20 euros en contrepartie de soins qui coûtent parfois des dizaines de milliers d’euros – je pense notamment aux Américains quand ils viennent en France pour se faire soigner –, à quoi bon ? Ce n’est pas aux Français de payer pour des Américains ni pour tous les autres qui abusent de notre générosité, de la générosité des Français qui souffrent.

Le sous-amendement no 1125 vise à demander un dépôt de garantie et un montant de participation qui soit équivalent aux frais réels. Bien entendu, on pourra toujours venir se faire soigner en France, mais il faudra alors payer à leur valeur réelle les soins dispensés. Le sous-amendement no 1080 est un sous-amendement de repli puisque le dépôt de garantie n’est plus exigé – il y aurait de ce fait moins de certitudes que ces étrangers payent effectivement, à la fin des soins, une somme équivalente aux frais réels. Les deux derniers sont, eux aussi, des sous-amendements de repli puisqu’ils proposent seulement des modifications du dispositif destinées à garantir son application. Ainsi, le sous-amendement no 1081 vise à rendre effective la cessation de la prise en charge si la personne ne s’acquitte pas du montant dû ; l’amendement prévoit seulement une notification, ce qui crée une incertitude juridique. Le sous-amendement no 1082 précise que la période de non-paiement ne peut excéder un mois, avant que ne cessent les droits à la prise en charge. Il faut que les choses soient claires : si vous ne payez pas au titre de la participation financière, vous ne pouvez pas continuer à bénéficier des soins comme si de rien n’était. C’est le cœur de tous nos débats, la recherche d’économies. Nous vous en proposons une, j’espère que vous serez au rendez-vous. (Applaudissements sur les bancs des groupes RN et UDR.)

François Gernigon est à l’initiative de cette proposition, qui avait donné lieu à un sous-amendement de Paul Christophe. Au Sénat, la discussion a encore évolué pour aboutir à une rédaction plus juste et plus précise. Il s’agit de cibler spécifiquement ceux qui ne payent pas de contribution sociale généralisée, CSG, ou de cotisations d’assurance maladie, donc ceux qui ne financent pas notre système. Nous avons clarifié le dispositif, en évitant le risque d’une incompétence négative du législateur et, je l’indique parce que c’était un problème soulevé au début de la discussion, dans le respect des conventions internationales. Ainsi, les amendements précisent enfin le champ d’application du dispositif en renvoyant à un décret – ce que vous nous reprochez, monsieur Ménagé. J’en viens aux sous-amendements. Le no 1125 prévoit le dépôt d’une somme en garantie comme préalable au bénéfice de la prise en charge des frais, donc de l’accès aux soins. Outre que cela me paraît une usine à gaz, j’y vois un risque d’inconstitutionnalité, l’alinéa 11 du préambule de la Constitution de 1946 mentionnant que la nation garantit à tous « la protection de la santé ». Alors que nous sommes parvenus à un point d’équilibre dans la navette, cela me semble problématique. En outre, vous renvoyez à un décret les conditions de gestion des sommes mises en garantie – dans la perspective d’un placement ? –, alors que vous mêmes nous reprochez de le faire ! C’est un peu fort de café. Je vous invite à faire preuve de cohérence et à retirer ce sous-amendement, sans quoi l’avis sera défavorable. Avec le sous-amendement no 1080, vous proposez de supprimer quasiment le principe d’une prise en charge des frais de santé, puisqu’il faudrait que la personne paie un montant au moins égal au coût réel. Ce serait une forme de tiers payant à l’envers. J’en comprends l’idée, mais je pense qu’il serait, comme le précédent, contraire à l’alinéa 11 du préambule de la Constitution de 1946 qui garantit la protection de la santé. Retrait. Le sous-amendement no 1081 substitue au principe d’une suspension des droits en cas de non-paiement celui d’une cessation des droits. Cela me semble excéder le champ de ce qu’il convient de faire pour assurer une juste participation de tous les bénéficiaires de l’assurance maladie à son financement. Avis défavorable. Dans le sous-amendement no 1082, vous traitez du délai. C’est une question intéressante mais qui me semble plutôt relever du décret – je ne suis pas capable de déterminer quel doit être ce délai. Retrait. La question de fond, et il faut que nous en soyons tous conscients, c’est celle du renvoi à un décret. Il s’agit en effet de savoir quelle forme prendra cette participation, qui la recouvrera et comment elle sera calculée. Il faut adapter l’application du dispositif de manière à ce qu’il soit conforme à la fois à la Constitution et à nos engagements internationaux. Tout inscrire dans la loi aboutirait à un article sans fin, ou presque. Il faut adopter un procédé plus souple pour définir les trois points que je viens d’évoquer puisque la réponse pourra être très différente en fonction du contenu des différentes conventions internationales. Je ne sais pas si je vous ai convaincu, monsieur le député, mais j’ai essayé de répondre sur le fond. Il ne faut pas fragiliser cet article additionnel auquel, je l’ai compris, vous êtes favorable, et risquer une censure du Conseil constitutionnel.

Même avis. Ces sous-amendements manifestent, de manière un peu déguisée, la volonté de ne pas trop avancer sur cette question de la prise en charge des retraités étrangers : en effet, ils viennent compliquer considérablement le dispositif. La caisse nationale d’assurance maladie, la Cnam, est déjà en train de travailler sur cette disposition afin de concrétiser les avancées formulées par M. Gernigon en première lecture et confirmées dans leur vote par les sénateurs. Avis favorable.

Le groupe de La France insoumise s’oppose évidemment à l’ensemble de ces propositions. En effet, ce dont nous sommes sans doute le plus fiers dans l’histoire de France, c’est le moment révolutionnaire, qui, dès 1791, proclame que tout individu, en naissant, a le droit au secours public, quels que soient ses besoins (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NFP) ; c’est aussi la IIe République, qui, dès le projet de Constitution de 1848, proclame qu’elle doit assurer à toutes et à tous des secours, y compris face à la maladie. C’est la France que nous défendons, non pas la France rabougrie de ceux qui veulent faire des économies en commençant à couper en petits morceaux le statut des personnes résidant sur le territoire. Je le dis d’autant plus que la raison pour laquelle vous prévoyez un décret, et que vous ne précisez pas quelle serait la contribution que vous feriez payer aux étrangers, c’est que vous créerez ainsi une variable d’ajustement. Elle vous permettra de remplir les caisses en fonction des besoins que vous identifierez plus tard. Avant de traiter de la question des personnes étrangères et de la santé publique, commencez par rémunérer convenablement ces milliers de médecins étrangers (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP),…

…aujourd’hui payés 1 200 euros, après quatorze ans d’études, dans les hôpitaux français, et dont le départ conduirait à la fermeture de services entiers. Voilà la réalité des étrangères et des étrangers en France : des personnes qui bossent, parfois quasiment gratuitement, pour vous soigner, vous, de l’autre côté de l’hémicycle (M. Maxime Laisney applaudit), vous qui voulez vous en prendre à leurs proches, à leurs amis et à leurs familles pour les priver de soins. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP. – Mme Sandrine Rousseau applaudit également. – Exclamations sur plusieurs bancs du groupe RN.)

La parole est à M. Thomas Ménagé.

La parole est à Mme la ministre.

Tout à fait !

Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.

Même avis car l’amendement est satisfait.

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 270.

L’article 20 traite d’un sujet important, voire fondamental. Je regrette d’ailleurs qu’on l’aborde de manière aussi restreinte, au détour d’un article du PLFSS, alors que la grave question de l’obligation vaccinale mériterait quelques heures de débat de fond. Pour que tout le monde ait le même niveau d’information, je vais rappeler ce qu’il s’est passé. En première lecture, l’Assemblée a souverainement rejeté l’article 20, qui instaurait une obligation vaccinale des soignants et des résidents en Ehpad. Malheureusement, comme la version du texte transmise au Sénat tenait compte des amendements adoptés mais non des suppressions d’articles, la mesure y figurait et les sénateurs l’ont validée. Elle nous revient donc. Il n’empêche qu’une majorité de notre assemblée s’est opposée à cette obligation. Au sein du groupe Rassemblement national, nous accordons une valeur fondamentale au principe du respect de la liberté vaccinale individuelle et de la liberté personnelle.

Les vaccins peuvent avoir leur pertinence mais, en vertu de ce principe de liberté, il faut convaincre d’y avoir recours et non contraindre. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)

Nous avons déjà eu ces échanges avec M. Bentz, mais il ne m’a jamais convaincu. Par ailleurs, une étude très récente et très robuste, car portant sur beaucoup de patients, montre que la vaccination protège et qu’elle le fait sur plusieurs années. Sur dix ans, il y a moins de décès. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.) Je précise aussi que si des résidents en maison de retraite refusent la vaccination, ils ne seront pas mis dehors pour autant. C’est évident. Il faut arrêter d’agiter cette peur-là. D’autre part, en tant que médecin, je rappelle que la première chose qu’on apprend aux futurs soignants, c’est le principe primum non nocere – d’abord, ne pas nuire.

Notre premier geste est de ne pas contaminer les patients. Si on n’est pas d’accord avec cela, on ne devient ni médecin ni infirmier. Or de nombreux décès, dans les Ehpad, les hôpitaux ou ailleurs, sont dus à des contaminations par des soignants non vaccinés. La vaccination contre l’hépatite C n’a pas posé de problèmes…

…et d’autres sont déjà obligatoires. Pour un vrai soignant, la vaccination, notamment contre la grippe, doit être une obligation. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.)

Mesdames les ministres, la prévention est sans doute la grande absente de votre projet de loi. Rien, dans le PLFSS, n’est là pour informer sur les maladies chroniques et les prévenir. Vous vous êtes opposées à la généralisation du nutri-score, refusant même une seconde délibération, alors que ce dispositif, soutenu par les citoyens et les scientifiques, a des effets directs sur la santé publique sans qu’il en coûte quoi que ce soit à la sécurité sociale. Cela restera un de nos regrets, à l’issue de nos travaux. Les socialistes, qui ont un projet de prévention global et ambitieux, soutiennent évidemment les mesures prévues à l’article 20. La vaccination doit être une priorité pour lutter contre les épidémies saisonnières, sauver des vies et éviter des frais de santé exorbitants. Les soignants doivent être vaccinés pour éviter que les établissements de santé soient des lieux dangereux pour les résidents. Les Français devraient savoir ce qu’ils mettent dans leur assiette, le sucre et le sel ajoutés devraient être taxés et nous devrions permettre à chacun d’être vacciné. Les déterminants de la santé importent ; ils ne doivent plus être ignorés. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOC.)

Députée de Dole, dans le Jura, où est né l’illustre Louis Pasteur, je tiens à rendre hommage à ses travaux sur la vaccination. Sur ce sujet, la pédagogie et l’éducation sont importantes. Malheureusement, une certaine défiance envers la science s’est installée en France, où la coercition n’est jamais perçue d’un bon œil. Pour la vaccination, l’engagement de tous les acteurs importe, du ministère – au travers des agences régionales de santé, les ARS –, pour l’organisation des campagnes nationales, aux professionnels de santé – dont l’engagement est essentiel pour cibler les patients les plus fragiles –, médecins, infirmiers, pharmaciens, notamment dans les territoires ruraux. On oublie trop que des maladies très graves, notamment infantiles, éradiquées grâce à la vaccination, pourraient revenir si les campagnes de sensibilisation et de vaccination n’étaient pas mises en œuvre ou si la pédagogie et l’éducation n’étaient pas déployées au plus près de chaque patient. Se faire vacciner, c’est se protéger et protéger les autres. En prendre conscience ouvre la voie à l’acceptation de la vaccination, au-delà de la coercition.

J’ai été très surpris de voir l’obligation de vaccination supprimée en première lecture et je me réjouis qu’elle nous soit de nouveau soumise. Chers collègues du Rassemblement national, l’espérance de vie était de 45 ans il y a un siècle. Deux choses l’ont fait augmenter : la vaccination et les antibiotiques. La vaccination a permis d’éviter différentes maladies, dont certaines resurgissent désormais. Hors contre-indication médicale, il est nécessaire de la rendre obligatoire.

Tout en reconnaissant l’extrême importance de promouvoir la vaccination aujourd’hui, j’ai plusieurs interrogations auxquelles il n’a pas encore été répondu. D’abord, si l’article prévoit la prise en charge à 100 % de la vaccination des résidents, ce n’est pas le cas de celle des professionnels de santé. Dès lors que nous leur imposons des contraintes, il conviendrait au moins que l’article prévoie la prise en charge financière complète. Ensuite, si la couverture vaccinale des professionnels de santé n’est pas optimale – et cela mérite qu’on s’interroge –, celle des résidents en Ehpad est excellente : 82 % d’entre eux sont vaccinés contre la grippe de façon régulière, les 18 % restants présentant des contre-indications médicales. Dans ce cas, ne sommes-nous pas en train de nous faire plaisir avec cet article ? Est-il bien nécessaire d’imposer cette vaccination aux résidents ? D’autant que deux questions restent sans réponse : que fera-t-on des résidents qui refuseront la vaccination ? Faudra-t-il les mettre à la porte, les vacciner de force ?

Nous n’avions pas déposé d’amendement de suppression en première lecture, préférant amender le dispositif pour le rendre plus équilibré. Mais vous avez refusé cette démarche de « coconstruction ». Monsieur Lauzzana, vous nous demandez ce que c’est que cette histoire ; eh bien, il s’agit tout simplement de protéger la liberté de nos soignants ! Vous souvenez-vous de ces soignants que nous avons tous applaudis, pendant la crise du covid, parce que leur travail était précieux ? Ces applaudissements étaient amplement mérités ! (Applaudissements sur les bancs du groupe RN. – M. Michel Lauzzana proteste.)

Avec cet amendement de suppression, je vais pratiquer une sorte de marteau-thérapie. Il s’agit simplement de défendre la liberté vaccinale ! Pour nous, une bonne politique vaccinale consiste à convaincre, jamais à contraindre. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)

Quel est l’avis de la commission ?

Ce sont des enfants, ça n’a rien à voir !

Il y a des enfants soignants ?

Quel est l’avis du gouvernement ?

Effectivement, je suis même vacciné contre tout !

Il s’agit de protéger leur liberté !

Nous sommes tous vaccinés !

Les professionnels de santé sont déjà obligés d’être vaccinés contre certaines maladies, comme l’hépatite B, la diphtérie, le tétanos et la coqueluche, sans quoi ils ne peuvent exercer. Je comprends le débat philosophique sur l’obligation vaccinale et je sais combien le débat sur l’obligation de se vacciner contre le covid a été vif parmi les soignants ; j’entends aussi ceux qui rencontrent des difficultés à mettre en œuvre cette vaccination dans leurs établissements. Néanmoins, dès lors qu’une autorité scientifique indépendante déclare qu’une telle mesure protégerait la santé des plus fragiles, et puisque nous ne sommes pas antivax, il est de notre responsabilité, au gouvernement et au Parlement, de protéger les plus fragiles en obligeant les soignants à recevoir un vaccin dont la science a établi l’intérêt. C’est parce que la HAS a déclaré que le vaccin ROR – rougeole, oreillon, rubéole – présentait un tel intérêt que cet article prévoit de le rendre obligatoire pour les professionnels de santé. Il ne s’agit d’ailleurs que d’un vaccin obligatoire de plus, de sorte que si personne ne déclenche de polémique – puisqu’une fois encore, nous ne sommes pas des antivax –, faire accepter cette nouvelle obligation ne posera aucun problème. (Mme Lisette Pollet s’exclame.)

Avis défavorable.

Sur un plan général, ces débats sur les vaccins m’inquiètent. (M. Jimmy Pahun applaudit.) La vaccination a permis de grandes avancées en matière de santé publique et de santé tout court. Nous constatons aujourd’hui que la tuberculose, dans des formes dangereuses, et la rougeole réapparaissent. Il me semble donc nécessaire d’encourager la vaccination partout et autant que possible, et de contrer les propos antivax qui ont cours ces derniers temps. S’agissant de l’obligation vaccinale, il faut savoir qu’une affection comme la grippe, bénigne chez l’adulte, peut être très dangereuse pour une personne âgée affaiblie et qu’un soignant adulte, qui court peu de risques, peut mettre en danger un patient âgé et affaibli. Il doit donc se faire vacciner pour protéger les autres, d’autant que la vaccination est sans danger. Il n’y a pas même lieu d’en discuter : ce n’est quand même pas une privation de liberté considérable que nous infligerions à ces soignants ! (Applaudissements sur les bancs du groupe EPR.)

Je ne suis qu’infirmier depuis plus de vingt-cinq ans et je vois dans quelle direction ce débat est en train de glisser. Or les législateurs que nous sommes doivent être précis dans leurs propos. La question n’est pas d’être antivax ou provax – quand on est soignant, on ne peut que se battre pour que les gens puissent se vacciner. La vraie question tient au fait que, pour répondre au rapporteur général, les soignants ne sont pas des enfants. Leur imposer une obligation vaccinale ne va pas sans difficulté, on l’a constaté pendant l’épidémie de covid. Alors que nous nous sommes battus ici même pour fidéliser les aides-soignants, les infirmiers et les sapeurs-pompiers, il ne faudrait pas leur imposer des obligations exorbitantes du droit commun. Faisons donc confiance à nos professionnels de santé – ce ne sont pas des enfants ! Les vaccins sont un outil important, mais la contrainte n’est pas la voie de la sagesse. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)

Pour une personne âgée vulnérable, attraper la grippe n’est pas anodin. En 2024, cette maladie a causé 17 000 décès, quasi exclusivement parmi les plus de 65 ans. Le virus ne fléchit pas ; au contraire, la période 2024-2025 a été marquée par une forme particulièrement féroce et mortelle. L’Ehpad n’est pas seulement le domicile de millier de personnes âgées, c’est aussi un lieu de passage de visiteurs, de personnels soignants, de petits enfants : autant de transmetteurs potentiels de la grippe saisonnière. La couverture vaccinale constitue le meilleur moyen de lutter contre ce phénomène. Si l’obligation vaccinale pour les personnels de santé est une étape essentielle pour l’extension de cette couverture, la vaccination des résidents en Ehpad en est une autre. Ces lieux de vie et de soins doivent être préservés des terribles épidémies qu’ils ont pu connaître ces dernières années : nous demandons le rétablissement de l’obligation vaccinale pour leurs résidents, étant entendu qu’aucun d’entre eux ne sera mis à la rue.

Il vise à rétablir l’obligation de vaccination contre la grippe pour les résidents des Ehpad, supprimée par le Sénat, sous réserve, je le précise, d’une recommandation préalable en ce sens de la HAS et sauf contre-indication médicale reconnue. Il s’agit d’un amendement de bon sens. Les résidents d’Ehpad sont en grande majorité des personnes âgées dépendantes, particulièrement exposées aux complications graves de la grippe. Celles-ci sont susceptibles d’entraîner leur hospitalisation, d’aggraver une affection chronique, voire de les tuer. Dans ces établissements, le confinement de nombreuses personnes fragiles, souvent en contact rapproché, peut favoriser la propagation rapide de la grippe. Imposer la vaccination vise à réduire ces risques de transmission et à éviter des vagues d’épidémie en leur sein.

Cela a été dit et répété, la vaccination est un progrès majeur, l’un de ceux qui ont permis d’éviter le plus grand nombre de morts. La grippe est une maladie excessivement contagieuse. Le virus mute tous les ans ; la vaccination doit donc être renouvelée tous les ans. L’immunité collective n’est pas une abstraction, elle résulte de la vaccination : il faut une masse critique de personnes vaccinées pour que l’ensemble de la population soit protégée. Se soustraire à la vaccination revient à considérer que les autres se vaccineront pour vous. C’est une question de responsabilité, laquelle est le corollaire de la liberté. Quand on est âgé, fragile, que l’on vit dans un milieu confiné, où l’on partage les repas et les moments de détente – comme la gymnastique –, il faut être vacciné. Ce qui me choque, c’est d’entendre de tels discours en 2025. La première technique de vaccination au monde, contre la variole, a été mise au point par les Chinois : ils avaient introduit des variants de la variole dans des cocons de vers à soie pour envoyer en Grande-Bretagne les moyens de développer la vaccination. Ne renions pas l’histoire de la médecine : vaccinons les résidents des Ehpad et les personnels soignants ! (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.)

Un débat sur ce sujet n’est pas forcément nécessaire dans la mesure où les personnes en Ehpad sont très majoritairement vaccinées – ce qui est très bien. En 2024, 30 000 hospitalisations après passage aux urgences et 17 000 décès ont été causés par la grippe, et 60 % de ces hospitalisations et plus de 80 % de ces décès ont concerné des personnes de plus de 65 ans. Cela dit, en Ehpad, plus de 80 % des résidents sont vaccinés chaque année lors de campagnes déjà organisées. En outre, la HAS fondera ses recommandations sur la nécessité et la proportionnalité des bénéfices attendus, l’existence de données probantes, la prise en compte des moyens de prévention et une garantie démocratique. Il me semble donc que ces amendements seront satisfaits. À titre personnel, je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée sur l’amendement no 387 et invite les auteurs des amendements nos 127 et 928 à les retirer au profit du premier, dont je rappelle qu’il a été adopté en commission.

Avant tout, la grippe arrive : trois régions – la Normandie, l’Île-de-France et la Nouvelle-Aquitaine – sont en phase épidémique et toutes les autres, partout en France, sont en phase pré-épidémique. Je rappelle qu’il est encore temps de se faire vacciner, pour les personnes fragiles ou âgées de plus de 65 ans ou pour leurs proches afin de les protéger. L’année dernière, la grippe a causé 17 000 décès, ce qui est considérable, et il faut nous mobiliser pour convaincre les gens, en particulier les plus fragiles, d’avoir recours au vaccin. Je vous concède, M. le rapporteur général, que, dans les Ehpad, le taux de vaccination – 83 % – est déjà élevé chez les soignants…

…pardon, chez les résidents. Or nous avons un objectif de 100 %. Ce taux de 83 % n’est en outre qu’une moyenne, qui ne concerne donc pas l’ensemble des établissements. Après que la HAS aura confirmé l’intérêt scientifique, cette disposition permettra de relever le taux de vaccination dans certains établissements et de protéger ainsi davantage de personnes. Mon avis est donc favorable sur l’ensemble de ces amendements, sans préférence.

D’abord, il importe de toujours rappeler que la vaccination sauve des vies ! D’après Santé publique France, chaque année, 2 500 personnes sont sauvées par la vaccination contre la grippe. (M. Jean-François Rousset et Mme Brigitte Klinkert applaudissent.) Ceux qui se déclarent favorables à la vaccination mais opposés à l’obligation vaccinale se font de plus en plus nombreux. On voit, dans le même temps, l’obligation vaccinale fléchir dans les pays occidentaux. N’oublions pas que c’est pour cette raison que des nourrissons sont morts de la rougeole aux États-Unis l’été dernier ! Des nourrissons morts d’une maladie qui ne tuait plus ! Au XXIe siècle ! Pourquoi réaffirmer que l’obligation vaccinale est importante ? Parce que lorsque vous vous vaccinez, vous vous protégez vous-même mais vous protégez aussi les autres – votre grand-mère, votre grand-père ! (Applaudissements sur quelques bancs des groupes EPR et Dem. – Mme Colette Capdevielle applaudit aussi.) Le taux de vaccination est peut-être déjà élevé dans les Ehpad, mais il faut surtout éviter qu’il ne diminue, cela en réaffirmant l’obligation vaccinale, y compris dans ces établissements. Sinon, la tendance actuelle conduira à une baisse de la couverture ! (M. Boris Vallaud et M. Jean-François Rousset applaudissent.)

Nous sommes un peu gênés : vous traitez de la même manière vaccination saisonnière et vaccination permanente. Il ne s’agit pourtant pas de mettre au même niveau la vaccination contre la grippe et la vaccination DTP – diphtérie, tétanos, poliomyélite –, qui protège pendant treize ans, ou les vaccinations contre la rougeole ou l’hépatite B, qui protègent à vie. Par ailleurs, comme je viens de le vérifier, le vaccin contre la grippe est assez peu efficace – moins de 50 %. Nous ne voulons pas revivre l’épisode covid, qui a mis le bazar dans les établissements de santé, le bazar chez les pompiers, le bazar dans les Ehpad… (Exclamations sur les bancs des groupes EPR et Dem.)

Ce n’est pas sérieux !

La série noire d’un vaccin ? Qu’est-ce que ça veut dire?

Vous êtes moyenâgeux !

C’est quoi, cette histoire ?

Vous êtes contre la science !

L’amendement no 929 de Mme Nicole Dubré-Chirat est défendu. Quel est l’avis de la commission ?

Quel est l’avis du gouvernement ?

La parole est à M. Christophe Bentz.

Mais arrêtez ! Ne leur donnez pas de crédit !

C’est vous, le vrai danger !

Je dis avec respect à mes collègues du Rassemblement national que je ne les comprends pas. Franchement, refuser la vaccination et refuser de l’étendre… (Exclamations sur les bancs du groupe RN.)

Cher collègue Bentz, vous voulez la responsabilité. Mais il faut se l’appliquer à soi-même ! Pourquoi ne déposez-vous pas des amendements pour supprimer les vaccins obligatoires pour les enfants, dont le nombre est passé de trois à onze en 2018 ?

Venez visiter un service de réanimation pédiatrique. De nombreux enfants y sont malheureusement accueillis chaque jour…

Cela vous gêne-t-il que je le dise ? Si les enfants étaient vaccinés contre le virus syncytial respiratoire, le VSR, il y aurait trois fois moins de bronchiolites aigües ! Vous n’avez pas le droit de tenir ces discours ! (Applaudissements sur les bancs du groupe Dem, EPR, SOC et HOR.) Je vous invite, venez avec moi et vous verrez, vous changerez d’avis !

Sur l’amendement no 929, sur les amendements no 772 et identique et sur l’article 20, je suis saisie de demandes de scrutin public par le groupe Ensemble pour la République. Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. La parole est à Mme la ministre.

Mais oui !

Vous faites semblant de ne pas comprendre !

Obscurantistes !

Vous participez à cette désinformation !

Il vise à autoriser les professionnels de santé libéraux à détenir des vaccins dans leur cabinet afin de faciliter la vaccination et de lever les obstacles organisationnels. Bien sûr, il ne s’agit pas d’y obliger les professionnels de santé mais de donner cette possibilité à ceux qui le souhaitent, en toute sécurité pour la chaîne du médicament – grâce, notamment, à des frigos vérifiés.

On ne peut pas d’un côté mener une politique de prévention, aller vers les gens pour qu’ils se fassent vacciner et, de l’autre, conserver des freins inutiles.

Si nous voulons atteindre nos objectifs de vaccination par nos campagnes vaccinales, il est fondamental de faciliter l’accès aux vaccins à tout un chacun – ce que permet cette mesure. L’aller vers est fondamental, c’est comme cela que nous pourrons respecter nos objectifs.

Je suis un peu embêté : l’Assemblée avait fait un choix clair en adoptant deux articles en première lecture, l’article 20 bis et l’article 20 ter. Or l’amendement du gouvernement ajoute à l’article 20 les mesures qui y étaient prévues. Ce sous-amendement tend à transformer la mesure qui figurait à l’article 20 ter en expérimentation. Réflexion faite, je souhaite le retirer. J’en profite toutefois pour partager nos légitimes inquiétudes – d’autant que vous élargissez cette mesure pour les médecins aux infirmiers et aux sages-femmes. Il faudrait nous garantir que ces professionnels achèteront directement les vaccins aux officines, que nous avons soutenues avant-hier, et que celles-ci conserveront la possibilité de procéder aux vaccinations, afin qu’elles ne soient pas perdantes. D’autre part, il faudrait nous rassurer sur la conservation et la traçabilité de ces vaccins. Ces questions ont été soulevées en commission à propos de la chaîne économique et sanitaire des vaccins, dans le souci que cette mesure ne porte préjudice ni aux acteurs ni aux produits. Vous prévoyez que la HAS et l’ANSM, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, émettent un avis sur les modalités d’application du dispositif. Je suis convaincu que ces autorités sauront définir les niveaux de normes sanitaires adéquats et c’est la raison pour laquelle je retire mon sous-amendement. Quant à l’amendement, nous ne l’avons pas examiné en commission ; je m’en remets donc à la sagesse de l’Assemblée, sachant que son adoption – les services de la séance s’en sont assurés – ferait, d’une certaine manière, tomber les articles 20 bis et 20 ter.

La parole est à M. Jérôme Guedj.

Eh oui !

Ça va, là !

Quel cinéma ! Quel spectacle !

J’aimerais apporter un peu de calme et d’équilibre à ce débat. Cessons les insultes…

Non, juste du théâtre !

Vous n’en voulez pas !

C’est vous qui dites ça ?

Je mets aux voix les amendements identiques nos 772 et 953.

Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 195 Nombre de suffrages exprimés 193 Majorité absolue 97 Pour l’adoption 191 Contre 2

Je mets aux voix l’article 20, tel qu’il a été amendé.

Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 187 Nombre de suffrages exprimés 174 Majorité absolue 88 Pour l’adoption 120 Contre 54

Je suis saisie de deux amendements, nos 274 et 709, pouvant être soumis à une discussion commune. La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 274.

La parole est à Mme Nathalie Colin-Oesterlé, pour soutenir l’amendement no 709.

Sur les amendements nos 274 et 709, je suis saisie par le groupe Horizons & indépendants de demandes de scrutin public. Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. Quel est l’avis du gouvernement ?

La parole est à Mme Justine Gruet.

Oh là là !

Les quoi ? Les infirmières scolaires ? Mais il n’y en a plus !

La parole est à M. Sébastien Peytavie.

Exactement !

Bravo ! Il a raison !

Il vise à réintroduire dans le texte le principe de précaution que nous avions voté en première lecture en ce qui concerne la présence – avérée ou suspectée – de substances contaminantes, cancérogènes, mutagènes, reprotoxiques ou perturbatrices endocriniennes dans les protections périodiques réutilisables prises en charge par la sécurité sociale. Je précise qu’elles ne sont pas encore prises en charge. Elles le seront un jour, quand le décret sera enfin publié, et d’abord pour les jeunes de moins de 26 ans – il serait bon de réfléchir à ce qu’elles le soient pour l’ensemble des personnes qui en ont besoin, quel que soit leur âge. C’est une charge qui représente plus de 3 000 euros au cours d’une vie et qui ne pèse évidemment que sur la moitié de la population.

L’article 20 quinquies est satisfait en droit ; je ne souhaite donc pas revenir sur sa suppression. Avis défavorable.

Les amendements sont en effet satisfaits en droit et bientôt en fait, puisque les décrets sont en cours d’élaboration.

Ils vont arriver.

Je mets aux voix les amendements identiques nos 316 et 542.

Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 167 Nombre de suffrages exprimés 155 Majorité absolue 78 Pour l’adoption 115 Contre 40

Les amendements identiques nos 317 de M. Christophe Bentz et 812 de M. Éric Ciotti, tendant à supprimer l’article 20 sexies, sont défendus. Je suis saisie de plusieurs demandes de scrutin public : sur ces amendements de suppression, par les groupes Rassemblement national et Union des droites pour la République ; et sur les amendements identiques nos 407 et 544, par le groupe La France insoumise-Nouveau Front populaire. Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. Quel est l’avis de la commission sur les amendements de suppression ?

Quel est l’avis du gouvernement ?

Je mets aux voix les amendements identiques nos 317 et 812.

Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 176 Nombre de suffrages exprimés 166 Majorité absolue 84 Pour l’adoption 62 Contre 104

Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 407 et 544. La parole est à M. Stéphane Peu, pour soutenir l’amendement no 407.

La parole est à Mme Ségolène Amiot, pour soutenir l’amendement no 544.

Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?

Quel est l’avis du gouvernement ?

La parole est à M. Hendrik Davi.

Je mets aux voix les amendements identiques nos 407 et 544.

Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 172 Nombre de suffrages exprimés 169 Majorité absolue 85 Pour l’adoption 36 Contre 133

Je suis saisie de deux amendements, nos 265 et 91, pouvant être soumis à une discussion commune. Sur l’amendement no 91, je suis saisie par le groupe Écologiste et social d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. L’amendement no 265 de M. le rapporteur général a été défendu. La parole est à M. Alain David, pour soutenir l’amendement no 91.

Quel est l’avis de la commission ?

Quel est l’avis du gouvernement ?

La parole est à Mme Ségolène Amiot.

Le dispositif Mon Soutien psy est au mieux un échec, au pire un gâchis d’argent public. Alors que les troubles psychiques touchent un Français sur cinq, Mon Soutien psy est emblématique de la vision néolibérale que portent ce gouvernement et les précédents sur la psychiatrie. Nous disposons déjà de consultations de psychologues au sein des centres médico-psychologiques avec des équipes pluridisciplinaires, mais ces centres sont saturés et les délais d’attente peuvent dépasser deux ans. Plutôt que d’investir dans la psychiatrie publique, d’ouvrir des lits dans les services de pédopsychiatrie, de recruter des soignants et de soutenir les centres médico-psychologiques, vous continuez, par ce dispositif, à financer les psychologues libéraux au détriment des structures publiques. L’investissement que vous consentez pour la santé mentale, votre grande cause nationale en 2025, représente 1,66 euro par personne ! Et voilà qu’une nouvelle proposition de loi émanant du « socle commun » au Sénat vient renforcer cette vision en voulant étendre les centres experts, centrés sur le diagnostic de la fondation FondaMental, dans tout le territoire. Ces centres seront donc financés au détriment de l’accompagnement au long terme dont les patients ont besoin et qui sont proposés au sein des structures publiques existantes. Nous vous appelons à tirer les leçons de l’échec du dispositif Mon Soutien psy en vue d’y mettre fin et de réaffecter les crédits au recrutement de milliers de psychologues pour les centres médico-psychologiques. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.)

Voici une nouvelle occasion pour Mme la ministre de répondre sur le dispositif Mon Soutien psy, ce qu’elle n’a pas pu faire tout à l’heure. Nous sommes devant un choix en matière d’accompagnement de la santé mentale, notamment celle des jeunes. Si on peut certainement améliorer ce dispositif, huit ou dix séances avec un psychologue ne suffiront jamais à résoudre des difficultés mentales. Seul le service public peut les traiter sur le fond. Or nous manquons de psychologues dans les CMP, car on les paie mal. Pour prendre mon exemple personnel, je percevais 800 euros par mois lorsque j’exerçais à mi-temps au sein de l’hôpital de Sarlat en qualité de bac + 5. Ce n’est pas attractif ! Il faut prévoir un plan pour revoir cela. Gardons à l’esprit qu’une équipe de CMP est pluridisciplinaire, ce qui est le gage d’un meilleur accompagnement. On parle d’un plan pour la santé mentale depuis plusieurs années, mais il est possible de redéployer dès aujourd’hui les moyens alloués au dispositif Mon Soutien psy afin d’embaucher 2 500 psychologues dans les CMP et les CMPP et d’être à la hauteur des enjeux.

La grande cause nationale lancée par le gouvernement de Michel Barnier mérite notre attention et je vous rejoins sur le fond, il reste beaucoup à faire. Reste que ces amendements qui demandent des rapports au gouvernement sont surtout des amendements d’appel pour nous inviter à débattre – je le dis devant vous et devant tous ceux qui nous écoutent, pour reprendre la formule consacrée d’Hadrien Clouet. (Sourires.) Ma réponse sera donc courte, pour que nous puissions avancer dans la discussion. Les deux amendements ont été rejetés par la commission et j’y suis défavorable à titre personnel, mais je suis évidemment convaincu de l’importance de la question.

Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable. Le bilan de cette année au cours de laquelle la santé mentale était la grande cause nationale devra être dressé. De nombreuses actions ont été lancées. J’aurai l’occasion d’y revenir. Je rappelle à ce stade que le PLFSS pour 2026 augmente de 35 millions les moyens alloués aux départements pédiatriques des CMP et de 30 millions, partiellement alloués aux CMP, les financements de la psychiatrie adulte.

Ces financements pourraient sans doute être complétés, mais on ne peut pas dire que rien n’a été fait. Il nous faut aussi traiter la question de la démographie professionnelle et du nombre d’internes formés. Monsieur Peytavie, le dispositif Mon Soutien psy a montré son efficacité, comme en témoigne le nombre de consultations réalisées au bénéfice de nos concitoyens. N’opposons pas le secteur privé et le secteur public : nous avons besoin de tous les professionnels, qu’ils exercent en libéral ou en CMP ! C’est vrai dans tous les secteurs de la santé.

Je rejoins les propos de Mme la ministre : dans la situation actuelle, nous ne pouvons nous payer le luxe d’opposer les psychologues libéraux à ceux qui travaillent dans des centres. Nous avons besoin des deux ! À mon sens, le sujet majeur à traiter est celui de la formation. Actuellement, dans notre pays, la formation des psychologues n’est pas bonne car elle est trop hétérogène : il y a autant de formations que d’universités. Il faut travailler avec l’enseignement supérieur pour former davantage de psychologues et de psychologues cliniciens capables de prendre en charge les patients après une formation homogène. (Mme Élise Leboucher s’exclame.)

Arrêtons les écoles de pensée !

La parole est à Mme Danielle Simonnet.

Je mets aux voix l’amendement no 546.

Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 178 Nombre de suffrages exprimés 145 Majorité absolue 73 Pour l’adoption 37 Contre 108

La parole est à Mme Ségolène Amiot, pour soutenir l’amendement no 549, visant à rétablir l’article 20 nonies, supprimé par le Sénat.

Quel est l’avis de la commission ?

Quel est l’avis du gouvernement ?

Je mets aux voix l’amendement no 549.

Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 181 Nombre de suffrages exprimés 171 Majorité absolue 86 Pour l’adoption 54 Contre 117

L’amendement no 198 de Mme Marine Hamelet, visant à rétablir l’article 20 decies supprimé par le Sénat, est défendu. Quel est l’avis de la commission ?

Il s’agit de permettre l’évaluation du dispositif, instauré par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2020, prévoyant un bilan de santé pour les mineurs pris en charge par l’aide sociale à l’enfance (ASE). Si, aux termes de l’article L. 223-1-1 du code de l’action sociale et des familles, tout mineur pris en charge par l’ASE bénéficie d’un bilan de santé complet lors de son accueil, puis d’un suivi médical régulier, plusieurs études et rapports ont mis en évidence le caractère inégal et lacunaire de la mise en œuvre de cette obligation selon les départements. L’amendement vise à la rendre effective.

Chère Nathalie Colin-Oesterlé, je connais votre souci d’améliorer la protection des mineurs qui entrent dans le dispositif de l’ASE. Je vois dans votre amendement un appel adressé au gouvernement pour qu’il avance sur le sujet. Cependant, votre demande est satisfaite, compte tenu du beau rapport rédigé par Laure Miller et Isabelle Santiago dans le cadre de la commission d’enquête sur les manquements des politiques publiques de protection de l’enfance. Cet amendement n’a pas été examiné par la commission. Je demande son retrait ; à défaut, je serai contraint de lui donner un avis défavorable.

Vous avez raison, il faut améliorer la santé des mineurs protégés. Il y a quelques semaines, j’ai pris la décision de créer des parcours de soins coordonnés pour ces enfants. À compter du 1er janvier, ce dispositif prendra la suite, en la généralisant, de l’expérimentation du protocole de santé standardisé appliqué aux enfants ayant bénéficié avant l’âge de 5 ans d’une mesure de protection de l’enfance (Pegase). Les soins physiques et psychologiques de tous les enfants protégés seront pris en charge dans ce cadre et ils bénéficieront d’un bilan annuel. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.)

Je soutiens évidemment l’amendement de ma collègue Nathalie Colin-Oesterlé puisque j’étais corapporteure avec elle de l’excellent rapport d’information (Sourires), présenté au nom de la délégation aux droits des enfants, en conclusion des travaux de la mission d’information sur la santé mentale des mineurs. Nous avons besoin de données plus précises pour avancer. Lors des premières auditions que nous avons menées dans le cadre de la mission d’information, ce fut un choc d’entendre de nombreux pédopsychiatres affirmer que la moitié au moins des lits d’hospitalisation longue durée en pédopsychiatrie étaient occupés par des enfants relevant de l’ASE. Nous sommes face à un véritable problème de société. Le manque de moyens de l’ASE et celui de la pédopsychiatrie sont liés. Il faut agir le plus vite possible, d’autant que nous parlons de mineurs qui ont déjà eu des parcours très difficiles et qui bien souvent ont subi des violences psychologiques et physiques. Alors que l’accès aux soins leur a souvent fait défaut avant leur entrée à l’ASE, il faut absolument qu’ils puissent être soignés une fois placés sous mesure de protection. Je crois que nous sommes tous d’accord pour dire que la santé mentale des jeunes constitue une priorité. Elle est d’ailleurs présentée comme telle par le gouvernement. Alors, agissons !

Cet article est important car il instaure, développe, organise et finance les dispositifs destinés à lutter contre les déserts médicaux – expression un peu malheureuse. Premièrement, comme vous le savez, plus de 3 000 docteurs juniors, des médecins qui ont soutenu leur thèse, seront envoyés, en novembre 2026, dans les territoires où l’on manque de professionnels. Encadrés par un maître de stage, ils y pratiqueront la médecine générale. Le texte initial prévoyait que leur rémunération soit versée – comme pour les autres médecins – par leur centre hospitalier universitaire (CHU) de rattachement, mais le Sénat a supprimé cette disposition. Il est très important de la rétablir dans le cadre de l’article 21. Deuxièmement, il est proposé de créer un contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire. Il consiste, pour le médecin, à s’engager à exercer son activité pendant deux ans dans une zone prioritaire définie par l’ARS, à respecter les tarifs opposables et à participer à la permanence des soins. Troisièmement, cet article vise à créer un statut pour les structures spécialisées en soins non programmés. Cette mesure est très importante car un encadrement est nécessaire si nous voulons que ces structures soient efficaces, aux côtés des hôpitaux notamment. Ces centres, où sont pratiqués des actes de médecine générale, permettent de désengorger les services d’urgences. Enfin, cet article prévoit des dérogations qui permettront de maintenir des pharmacies dans les territoires les plus éloignés – le dispositif a d’ailleurs été expérimenté dans ma commune, Coupiac. Grâce à ces belles propositions, nous pourrons déployer progressivement des mesures qui ont déjà été adoptées, dans le cadre des lois Valletoux et Rist par exemple, et régler le problème des déserts médicaux en améliorant l’accès aux soins et leur efficacité. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe EPR.)

La parole est à M. Guillaume Garot.

Pas transpartisan !

Oui !

La parole est à Mme Justine Gruet.

La parole est à M. Philippe Vigier.

Oui, c’est scandaleux !

Très bien, Philippe !

Nous faisons face à un problème majeur. Un tiers de nos concitoyens vivent dans un désert médical. Pour avoir un rendez-vous avec un radiologue ou même avec un pédiatre, ils doivent attendre parfois trois à six mois. Il devient même difficile de trouver un rendez-vous avec un généraliste. C’est un vrai enjeu en matière d’accès aux soins. Certaines des mesures que vous proposez peuvent être utiles, mais je suis convaincu que ce type de dispositions ne résoudra pas le problème des déserts médicaux et de l’accès aux soins. Car, tout d’abord, il faut remédier au manque de médecins et de personnel soignant. Il faut que davantage de médecins soient formés, mais cela suppose que l’on augmente le nombre de postes ouverts aux concours dans les métiers du secteur hospitalo-universitaire – ce sont ces professionnels qui assurent les formations. Ensuite, si vous discutez avec les jeunes médecins, vous constaterez un phénomène massif : ils refusent l’exercice solitaire de la médecine car ils ont bien compris qu’ils avaient besoin de travailler avec des collègues, ainsi qu’avec des secrétaires médicales et des infirmières, par exemple.

Ils préfèrent que l’exercice de la médecine soit collectif ; c’est pourquoi il faut soutenir le développement des centres de santé. Par ailleurs, nous voyons bien que la politique de l’offre et de la demande nous a conduits à l’échec. On essaie de mettre en concurrence différents acteurs, mais la santé n’est pas un marché. La solution passe par la création de centres de santé publics, ou au moins non lucratifs, dans l’ensemble du territoire. Seule une politique réellement volontariste nous permettra d’atteindre cet objectif. Or ce n’est pas ce que vous proposez avec le réseau France Santé : vous vous contentez de labelliser en favorisant des cliniques et des maisons médicales privées qui seront ensuite rachetées par de grands groupes tels que Ramsay Santé – eh oui, c’est bien ce qui va arriver ! Pourtant, nous disposons déjà de CHU et d’hôpitaux de proximité qui pourraient parfaitement prendre le leadership dans un territoire et être à l’initiative pour développer les centres de santé dont je parlais.

Nous proposons, par cet amendement, de supprimer les alinéas 2 à 5 de l’article 21. Je ne reprendrai pas les arguments développés entre autres par Guillaume Garot, mais nous ne pensons pas non plus que la modulation de la rémunération des médecins constitue une solution pour lutter contre les déserts médicaux. C’est une mesure coûteuse pour l’assurance maladie et inefficace, comme cela a été montré, notamment par des rapports de la Cour des comptes. En revanche, un travail transpartisan est mené sur cette question à l’Assemblée nationale. Comme Guillaume Garot, je vous demande, madame la ministre, d’accélérer la navette concernant la proposition de loi qui vise à réguler l’installation des médecins dans nos territoires. Ce texte a été adopté ici et doit poursuivre son parcours parlementaire. (M. Guillaume Garot et Mme Danielle Simonnet applaudissent.)

J’irai dans le même sens que les orateurs et les oratrices précédents. En tant que député de La France insoumise et membre du groupe de travail transpartisan sur les déserts médicaux, j’aimerais aborder différents points. Premièrement, je ne partage pas la croyance selon laquelle l’incitation financière serait un facteur déterminant dans les choix de mobilité des médecins. Je ne pense pas que ces derniers soient mus uniquement par l’appât du gain. Si les médecins s’installent dans un territoire, c’est pour d’autres raisons : ils peuvent y voir un intérêt sur le plan professionnel, par exemple des possibilités de coopération ; ils peuvent aussi trouver un sens au travail qu’ils accompliront sur place ; le territoire lui-même peut enfin présenter un intérêt, par exemple s’ils y sont attachés pour des raisons familiales, liées à leurs racines. Par conséquent, lorsqu’on propose une réponse uniquement financière, on se trompe. Je pense même que ce type de dispositif pose problème car il crée une inflation concurrentielle entre les territoires – chacun surenchérissant dans une vaste course à l’échalote. À l’arrivée, une telle politique publique n’est guère efficace, alors que les solutions sont connues. Il faut évidemment former davantage de praticiens et de praticiennes, démocratiser le recrutement social et régulariser les Padhue, les praticiens à diplôme hors Union européenne, qui souhaiteraient exercer dans des territoires parfois très tendus. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.)

Vous dénoncez l’inefficacité des aides à l’installation traditionnelles et vous défendez d’autres mesures, ce que je comprends. Cependant, il me semble que vous faites une confusion. Il n’est pas question, dans les alinéas visés, des aides à l’installation, mais d’une modulation à la hausse, dans certains territoires sous-denses, du forfait médecin traitant qui existe déjà. Cette forme de rémunération – évoquée dans un rapport récent de MM. Monnet et Rousset – ne peut être comparée, selon moi, aux aides à l’installation. Ces amendements ont été repoussés par la commission. À titre personnel, j’y suis défavorable.

Je rejoins le point de vue de M. le rapporteur général. Il ne faut pas mettre fin aux rémunérations forfaitaires telles que le forfait médecin traitant. Ce dont nous avons le plus besoin, c’est bien que les médecins généralistes acceptent d’être médecins traitants. Chaque fois que nous abordons la question des déserts médicaux, nous pensons à l’angoisse de nos concitoyens confrontés à des difficultés en matière d’accès aux soins. Nous parlerons de France Santé à l’article suivant. En ce qui concerne ces amendements, qui reviennent sur les dispositifs d’incitation et sur le zonage, je suis d’accord avec vous pour considérer que les aides étant nombreuses et le zonage complexe – nous en avons très souvent et très longuement débattu –, les dispositifs ne sont pas forcément compris par les élus et par les maires. D’ailleurs, puisque le premier ministre nous a invités à envisager des mesures de simplification, afin que l’État soit plus efficace, j’ai proposé de revenir sur les zonages actuels, en associant à la réflexion les maires et les représentants des départements.

En la matière, les incohérences sont en effet nombreuses – chacun de nous le constate dans son territoire. Nous allons donc avancer sur cette question. Avis défavorable sur les amendements.

Il est vrai que les incitations financières sont assez peu efficaces. Doit-on pour autant les supprimer ? Non, car elles n’ont pas d’effets pervers. Lorsque nous aurons atteint un nombre suffisant de médecins, il sera peut-être temps de revoir l’ensemble des dispositifs et de procéder à une simplification. Ces aides n’auront plus de raison d’être. Nous sommes d’ailleurs sur la bonne voie. À cet égard, je tiens à répondre à M. Clouet : le nombre de médecins a presque doublé par rapport au moment où nous sommes arrivés aux responsabilités. Bien sûr, on ne peut régler cette question d’un claquement de doigts, car le processus est complexe et un temps consacré aux stages et aux formations est nécessaire. Par ailleurs, je rappelle que, dès le premier mandat d’Emmanuel Macron, une loi visant à faciliter l’intégration des Padhue, défendue par un confrère médecin qui siégeait sur ces bancs, a été adoptée. Enfin, je veux dire à M. Garot que pour apporter une vraie réponse aux déserts médicaux, on ne peut se contenter, de façon simpliste, d’une mesure contraignante. En agissant ainsi, on fait fuir les jeunes médecins. Il faut plutôt compter sur un dispositif tel que les docteurs juniors. Je rappelle que nous en compterons chaque année plus de 3 500, répartis dans toute la France. (M. Jean-François Rousset applaudit.)

Nous soutenons ces deux amendements. Les alinéas 2 à 5 de l’article, que ces amendements visent à supprimer, créent bel et bien une nouvelle incitation. Plusieurs rapports de la Cour des comptes ont pourtant démontré que le recours à ce type de mesure a atteint ses limites et ne réglera pas le drame des déserts médicaux. On ne sait pas, de plus, combien coûtera cette incitation. L’article prévoit par ailleurs que les rémunérations forfaitaires seront « modulées en fonction de la part de la patientèle dans tout ou partie des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ». Cette rédaction pourrait laisser croire que des médecins qui ne sont pas installés dans un désert médical mais qui reçoivent des patients provenant d’une telle zone pourront bénéficier de la rémunération forfaitaire.

Madame la ministre, pourriez-vous clarifier ce point ?

Madame la députée, il ne s’agit pas d’une nouvelle incitation.

Les sénateurs, à l’origine de ces alinéas, proposent simplement une augmentation du forfait médecin traitant pour les médecins en zone sous-dense.

Oui !

Les docteurs juniors sont des médecins qui, après avoir terminé leur spécialité, iront dans tous les territoires signalés pour leur manque de médecins. Les élus locaux auront leur mot à dire et l’ARS fera preuve de vigilance. Ce dispositif répond également à une exigence de formation des médecins hors des CHU, par la pratique, dans les territoires. Il faut maintenant financer cette excellente évolution. Le Sénat a écarté le financement par les CHU, dont l’efficience a pourtant été reconnue : cet amendement tend donc à le rétablir. En Aveyron, nous aurons 21 docteurs juniors, dont 13 dans ma circonscription. En Occitanie, on en comptera 350, et près de 3 500 dans la France entière. Cette avancée majeure rend quelque peu obsolètes les réflexions sur la création d’une obligation à l’installation dans les zones sous-dotées. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe EPR.)

Votre amendement vise à réintroduire l’alinéa, supprimé par le Sénat, par lequel l’Assemblée nationale avait corrigé en première lecture le texte initial du gouvernement. Cet alinéa dispose que les docteurs juniors seront rémunérés par leur CHU de rattachement. Le dispositif doit nécessairement être sécurisé sur le plan juridique, dans la mesure où tout le monde semble s’être accordé sur son principe. Cet amendement avait été retiré en commission ; à titre personnel, je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée.

En novembre 2026, les docteurs juniors seront 3 700 à exercer dans tous les territoires. La concertation avec les maîtres de stage universitaire avance de manière satisfaisante et le dialogue avec les jeunes médecins, comme avec les enseignants, a porté ses fruits. Je suis favorable à cet amendement qui favorise la consolidation de la rémunération des docteurs juniors.

Nous devons soutenir cet amendement. Il apporte une réponse immédiate à l’installation, en novembre 2026, dans les territoires, de 3 700 étudiants en médecine. Ces derniers seront choisis par les collectivités locales et les ARS afin qu’ils exercent là où l’on a réellement besoin d’eux. La proposition de M. Garot se verra ainsi frappée d’obsolescence.

Des étudiants qui ont appris à vivre dans un territoire y restent beaucoup plus naturellement.

Il vise à revenir sur la création d’un statut de praticien territorial de médecine ambulatoire (PTMA). En 2020, la Cour des comptes a expliqué combien cette idée du gouvernement était mauvaise et ses effets décevants. En dépit du versement de 32 millions d’euros d’aides à l’installation, le nombre de médecins en zones sous-dotées a diminué, les nouveaux arrivants ne permettant pas d’équilibrer les vagues de départ à la retraite. Alors que nous cherchons à faire des économies, il est inutile de dépenser ces 32 millions, qui ne permettraient même pas de mieux soigner les Françaises et les Français. Mon collègue Garot l’a dit : nous prônons la régulation de l’installation des médecins. Nous appelons également à une consolidation des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) et à la possibilité, pour le patient, de faire directement appel à certains professionnels. Nous demandons donc la suppression du statut de PTMA, coûteux et inefficace – comme beaucoup d’autres choses dans ce PLFSS ! (Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOC.)

Madame Runel, vous voulez supprimer les dispositions relatives au contrat de PTMA. Dans le prolongement du rapport de MM. Rousset et Monnet, nous avons déjà évoqué la question des dispositifs incitatifs. Je suis surtout très attaché, pour ma part, à ce que nous actualisions et corrigions au plus vite le zonage, encore lacunaire. Je ne suis pas d’accord, toutefois, avec votre proposition de supprimer le contrat de PTMA. L’envergure de ce dispositif est limitée. Il ne s’agit que de rassurer les jeunes médecins qui songent à s’installer, mais qui craignent de ne pas avoir suffisamment d’activité. Vous allez me dire qu’ils n’ont aucun souci à se faire :…

…je veux bien vous croire, Guillaume Garot m’a convaincu sur ce point. Cette mesure n’est cependant pas destinée à vous ou à moi, mais aux jeunes médecins, pour les inciter à s’installer. Ils sont nombreux à préférer d’autres activités ou le salariat : répondons donc à leur souhait de sécurité. (M. Guillaume Garot s’exclame.) La commission a rejeté cet amendement et j’y suis également défavorable à titre personnel.

Madame Runel, ce dispositif n’est pas une aide ; c’est une garantie permettant de rassurer les jeunes médecins désireux de s’installer en les libérant de la crainte de ne pas avoir une rémunération suffisante au cas où les patients ne seraient pas assez nombreux. (Mme Sandrine Runel s’exclame.) Nous savons tous très bien que de tels cas seront exceptionnels : il s’agit donc d’un simple filet de sécurité, pour reprendre une expression que nous avons déjà plusieurs fois employée. Avis défavorable.

Dans la lignée de la remarque formulée tout à l’heure par Justine Gruet, je voudrais dire que je ne vois pas comment il sera possible de communiquer à partir de cette appellation de « praticien territorial de médecine ambulatoire » – on n’y comprend rien ! Qui sera capable – y compris parmi les étudiants en médecine – de voir à quoi cela correspond ? Imaginez un peu : « Mon médecin généraliste est un praticien territorial de médecine ambulatoire. » Ne pourrions-nous pas nous efforcer de parler un langage que les gens comprennent ? (Applaudissements sur quelques bancs des groupes Dem et EPR. – Mme Justine Gruet applaudit également.) Nous nous caricaturons nous-mêmes ! Sur le fond, je suis favorable au principe d’un filet de sécurité et donc défavorable à l’amendement.

Nous ne comprenons toujours pas, bien que nous en ayons débattu en première lecture, comment le gouvernement peut proposer de ressusciter un dispositif qui avait été abrogé en 2020 après avoir fait la démonstration de son inefficacité. La logique consistant à créer un nouveau dispositif pour contractualiser et mieux rémunérer la permanence des soins, par exemple, est à rebours de ce qu’il faut faire. La proposition de loi transpartisane contre les déserts médicaux prévoit, dans un sens opposé, de rétablir, pour tous les médecins, l’obligation de participer à la permanence des soins. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOC. – M. Philippe Vigier applaudit également.)

Cet amendement adopté en première lecture par l’Assemblée nationale concerne ce que l’article, dans sa rédaction issue des travaux du Sénat, appelle les « structures spécialisées en soins non programmés ». Qui, dans la rue, sait ce que sont les « soins non programmés » ? Dans le même esprit que mon collègue Turquois, je propose, pour commencer, de parler plutôt de « soins immédiats ». Mon amendement tend également à préciser le cahier des charges de ces structures. Pour éviter que certains patients ne soient orientés vers les urgences, ces centres devraient disposer d’un petit plateau technique, en radiologie ou en biologie, par exemple. Quand on a besoin d’un renseignement, on se rend à la pharmacie qu’on a facilement repérée grâce à sa croix verte. Quand c’est d’une urgence vitale qu’il s’agit, on cherche la croix rouge des urgences. Je propose, pour finir, que ces centres soient quant à eux identifiés par une croix orange.

Il vise à requalifier les missions des centres de soins non programmés, notre proposition lors de l’examen du PLFSS pour 2025 n’ayant malheureusement pas franchi la barre du Conseil constitutionnel. Des centres de soins non programmés opposés aux services d’urgence, à but lucratif et avec des horaires définis, n’ont pas de sens. Dans de nombreux territoires – comme le mien –, ils participent en revanche à la permanence des soins et au service d’accès aux soins, le SAS. Ils peuvent être des lieux où nos jeunes internes et nos médecins se forment ; ils permettent également d’éviter le recours systématique à l’hospitalisation. Par ailleurs, partout où nos services d’urgence sont fermés, nous sommes très heureux que ces centres de soins non programmés évitent la surcharge à nos hôpitaux. Nous n’avons souvent pas d’autre réponse à proposer à nos patients. (Mme Justine Gruet applaudit.)

Je ne suis pas surpris qu’ils aient été présentés. M. Isaac-Sibille tient beaucoup à la dénomination des « points d’accueil pour soins immédiats », sur lesquels nous avions examiné une proposition de loi. Je préfère la dénomination « centres de soins non programmés », mais cela revient au même. Pour encadrer ces structures, le Sénat a choisi de revenir au texte adopté en CMP l’an dernier. Même si je salue votre combat, je pense préférable que nous nous en tenions à cela, afin de ne pas compliquer les choses. Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable. Monsieur le ministre Neuder, je connais votre combat et votre expertise sur ce sujet que vous avez défendu dans votre territoire. Vous souhaitez prévoir un agrément par l’ARS pour les centres de soins non programmés, mais un agrément est déjà prévu dans le texte qui nous est soumis : « Le projet de prise en charge des soins non programmés est agréé par l’agence régionale de santé et par l’organisme gestionnaire de régime de base d’assurance maladie territorialement compétents. » Je ne reviendrai pas sur tous les alinéas que vous proposez dans votre amendement, mais certains points mériteraient d’être précisés juridiquement, même si je comprends très bien votre intention. Cet amendement n’a pas été examiné par la commission, car vous n’aviez pas encore retrouvé votre siège de député. (Sourires.) Je demande son retrait ; à défaut, je serai contraint de formuler un avis défavorable.

Monsieur Isaac-Sibille, nous avons déjà eu cette discussion et je comprends votre intention. Je sais que cet argument ne vous convainc pas, mais si nous adoptions votre amendement, il faudrait réécrire tous les passages du code de la sécurité sociale relatifs aux centres de soins non programmés. Monsieur Neuder, l’amendement que vous défendez sur l’installation des centres de soins non programmés, un sujet que vous connaissez parfaitement, conduit à confier le pouvoir d’organisation des soins au conseil de l’ordre compétent, puisque celui-ci devra donner un avis conforme, alors que ce sont les ARS qui assument aujourd’hui cette responsabilité. Vous le savez, pour répondre à la volonté de M. le premier ministre, nous avons engagé un travail sur la proximité de l’accès aux soins. Nous allons poursuivre la réflexion dans ce cadre. Il me semble toutefois que l’amendement no 950 de M. Rousset, que nous examinerons dans quelques minutes, pourrait répondre à votre attente : il propose de consulter les ordres des différentes professions concernés sur la définition du cahier des charges et de l’implantation des centres de soins non programmés. Sur les deux amendements, demande de retrait ou avis défavorable.

Nous proposons de préciser le caractère public ou non lucratif des structures de soins non programmés.

L’amendement a été rejeté par la commission. Avis défavorable à titre personnel.

Les amendements nos 322, 325, 326 et 328 de M. le rapporteur général sont rédactionnels.

Je mets aux voix l’article 21, tel qu’il a été amendé.

Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 170 Nombre de suffrages exprimés 157 Majorité absolue 79 Pour l’adoption 139 Contre 18

La séance est suspendue.

La séance est reprise.

La parole est à Mme Delphine Batho.

La parole est à Mme la ministre.

L’amendement no 986 rectifié du gouvernement vise à réintroduire dans le texte les dispositions afférentes au label France Santé. En première lecture, j’avais salué le souci de pluridisciplinarité du dispositif et les efforts de coordination entre les acteurs, mais, dans les faits, comment peut-on constituer une équipe pluridisciplinaire quand il n’y a plus de médecins et plus assez de professionnels de santé ? Voilà pourquoi nous privilégions, pour notre part, la mise en place de mesures de régulation pour que les médecins assurent, de manière obligatoire, la permanence des soins, à quoi doit s’ajouter l’ouverture d’une première année de formation en médecine dans tous les territoires. Concernant les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), nous vous remercions, madame la ministre, d’avoir entendu les inquiétudes suscitées par le changement d’appellation prévu par votre amendement initial et d’avoir bien voulu reconnaître leurs missions. Mais maintenant, il faut les conforter. Les CPTS sont des effecteurs et non des prescripteurs ; leur mission est de répondre aux problèmes de santé de la population, d’élaborer des projets de prévention et des actions de coordination. Or ce sont précisément les objectifs que vous assignez au réseau France Santé. Nous pensons donc que ce dernier n’a guère d’utilité et qu’il risque surtout d’introduire de la complexité administrative dans la réponse aux besoins en santé de la population. C’est pourquoi nous vous demandons de renforcer les CPTS, de plus en plus opérationnelles sur le terrain, sans toucher davantage à l’organisation territoriale des soins.

L’amendement du gouvernement propose la labellisation du réseau France Santé. De loin, ce dispositif est intéressant. De près, il ne crée pas de nouvelles structures, mais labellise des structures existantes. Il n’y aura donc ni nouveaux centres de soins, ni accès accru à des personnels de santé. Comme l’a dit notre collègue socialiste, il faudrait plutôt renforcer les CPTS. L’article 21 bis propose de généraliser l’expérimentation Osys – orientation dans le système de soins – menée avec les pharmaciens, mais je ne vois pas l’intérêt de la labellisation France Santé, d’autant qu’elle concernerait surtout des structures privées à but lucratif. Au lieu de dilapider l’argent public, celui de la sécurité sociale, à des fins privées, ne devrait-on pas plutôt chercher des solutions pour disposer de structures d’accueil publiques pour l’ensemble des assurés sociaux ? (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.)

Un changement de logo ne résoudra pas le problème des déserts médicaux. Les marques le font pour changer d’image, mais cela ne change pas le produit.

J’aimerais savoir combien coûte cet article, qui procède de deux erreurs d’analyse. Tout d’abord, le problème n’est pas le manque d’incitations pour les professionnels ou d’aides publiques pour les maisons de santé : le problème est que nous manquons de médecins et qu’il n’y a pas de fléchage des médecins vers les déserts médicaux. Ensuite, il n’y a pas non plus de problème de lisibilité. Dans les Deux-Sèvres, nous savons très bien signaler les maisons de santé, les cabinets médicaux et les centres de santé ! Les 30 000 patients privés d’un médecin traitant savent exactement où téléphoner pour tenter d’obtenir un rendez-vous quand ils sont malades. Sur le terrain, les médecins dénoncent le détricotage permanent des dispositifs alors que la loi Valletoux commençait à être appliquée. Outre leurs inquiétudes au sujet des CPTS, beaucoup craignent que ce nouvel affichage du gouvernement crée une fausse attente et aggrave les tensions. Le dispositif prévu par l’article 21 bis doit être supprimé. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EcoS.)

Je m’étonne que l’ARS ait déjà sollicité des maisons de santé pour une labellisation France Santé alors que nous n’avons pas encore légiféré.

Cette façon de lancer des dispositifs – France Travail, France Santé – comme s’il s’agissait de start-up est vraiment surprenante. À force de créer des acronymes, des structures et des hyperadministrations, l’argent public à destination des patients et des professionnels de santé est utilisé moins efficacement. Pourquoi avoir annoncé si rapidement ce nouveau dispositif ? Je m’interroge, tout en constatant que cela nous a permis d’avoir des retours de terrain avant de commencer à légiférer. Certaines maisons de santé parfaitement organisées qui assurent la permanence des soins sont réticentes à demander ce label. Elles craignent que l’on exige d’elles une formalisation accrue alors que les médecins font preuve de bon sens et de conscience professionnelle et souhaitent s’organiser dans leur structure pour garantir aux patients le meilleur accès aux soins. Rappelez-vous le schéma élaboré par une mission d’évaluation du Sénat : entre la CPTS, le CLS, le CLSM, le CTS, l’ARS, le GHT et maintenant France Santé, on ne comprend plus grand-chose ! Il faut de la clarté et de la lisibilité ! Tous les acteurs de ces structures ont sûrement envie de travailler ensemble, mais il serait dommage de créer un nouveau dispositif juste pour dire que l’on s’occupe de la santé. Centralisons les moyens pour améliorer l’efficience dans l’accès aux soins et la reconnaissance de nos soignants, mais cessons de lancer en permanence de nouvelles start-up !

Je souscris entièrement aux propos de Justine Gruet. Arrêtons d’empiler les assiettes et les noms ! L’ARS de ma région, qui est aussi la vôtre, madame la ministre, nous a appelés en catastrophe il y a dix jours car elle devait labelliser des maisons France Santé à partir des maisons de santé pluriprofessionnelles existantes : il s’agit juste de faire du chiffre, ça n’a pas de sens ! De grâce, protégeons ce qui marche bien. Certaines CPTS fonctionnent très bien, d’autres moins. Depuis trois ans, dans mon territoire, nous assurons des soins non programmés en lien avec la Smur, la structure mobile d’urgence et de réanimation. Pourtant, le département d’Eure-et-Loir ne compte que 72 médecins pour 100 000 habitants. Faites donc confiance aux territoires, labellisez uniquement les établissements qui en ont besoin, mais ne faites pas sauter les pancartes des maisons de santé pluriprofessionnelles en créant France Santé. L’exercice libéral de la médecine existe. Si les professionnels se sentent engoncés dans un système qui ne fonctionne pas, ils voudront quitter les CPTS. Simplifions !

Nous ne sommes pas défavorables par principe à cette initiative, mais nous craignons qu’elle soit uniquement cosmétique et qu’un changement de nom ou de logo ne modifie pas grand-chose. Les orateurs ont souligné l’empilement et la multiplication des acteurs de santé. Madame la ministre, il va falloir nous convaincre de voter cet article : en quoi notre organisation se trouverait-elle simplifiée grâce aux dispositions qu’il contient ? En quoi améliorerait-il concrètement l’offre de soins sur le terrain ? (Applaudissements sur quelques bancs du groupe RN.)

Dans nos territoires, de nombreuses structures ont vu le jour avec difficulté. Médecins, Infirmières, CPTS et Sisa – sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires – se sont organisés conjointement pour améliorer l’offre de soins. En les labellisant, le réseau France Santé leur offrira une meilleure visibilité, afin que chacun connaisse l’offre de soins à proximité de son lieu de résidence – dans les milieux ruraux, il est parfois difficile de savoir où s’adresser. Le réseau France Santé permettra par ailleurs de soutenir ces structures, qui pourront ainsi embaucher une infirmière ou un assistant médical de plus et attirer de nouveaux médecins. Dans un premier temps, il soutiendra les maisons de santé existantes et, si le dispositif fonctionne, d’autres verront ensuite le jour. Ce n’est donc pas un empilement, mais la labellisation des structures existantes, qui ont besoin d’être mises en avant.

Tout en le présentant, je veux répondre aux différentes remarques qui viennent d’être formulées sur le dispositif France Santé. Selon moi, l’accès aux soins ne doit pas être un objet politique. Lancé à l’initiative du premier ministre, le réseau France Santé a deux objectifs. La labellisation répond tout d’abord à un objectif de visibilité de l’accès aux soins. Grâce à ce réseau, nos concitoyens pourront avoir un rendez-vous chez le médecin dans les quarante-huit heures, cinq jours sur sept, à moins de trente minutes de chez eux. La visibilité est un sujet important. Certains considèrent que nous nous contentons, avec cette labellisation, de mettre une pancarte, mais si cela permet aux gens de savoir où ils peuvent pousser la porte, c’est déjà une bonne chose.

C’était déjà le principe des maisons France Services. Il me semble qu’aucun député ici ne souhaite plus leur fermeture… Ensuite, France Santé vise une forme d’aménagement du territoire dans l’accès aux soins. (Brouhaha.) De nombreuses questions ont été posées, mais vous n’écoutez pas les réponses ! France Santé est un outil à la main des professionnels et des élus, les maires et les députés. Il permettra de mailler le territoire et d’orienter nos concitoyens vers les lieux où ils pourront recevoir les soins dont ils ont besoin. Nous devrions tous nous accorder sur ce premier objectif. Second objectif : améliorer l’accès aux soins par la création d’une nouvelle offre. Vous nous reprochez de vouloir mettre un label sur des maisons de santé qui existent déjà. Certes, mais pour bénéficier des crédits prévus pour ce dispositif – une enveloppe de 150 millions lui est allouée dans ce PLFSS –, une contractualisation devra avoir lieu entre l’équipe labellisée et l’État, par le biais des ARS, sur la base d’une augmentation de l’offre de soins. Les modalités de cette augmentation sont en cours de discussion entre les élus, les ARS et les professionnels. Elle pourra se traduire, par exemple, par l’embauche d’une secrétaire médicale, laquelle facilitera l’accès aux soins non programmés en s’occupant des agendas, par l’embauche d’une infirmière en pratique avancée, ce qui libérera du temps pour le médecin, ou même par la création d’un bureau supplémentaire pour un interne – je pense à une maison de santé à laquelle nous avons proposé la labellisation. Dans certains territoires, la structure est fermée une partie de la semaine. C’est le cas d’une maison de santé d’un quartier prioritaire de la politique de la ville avec laquelle une contractualisation est engagée : ses responsables ont prévu d’ouvrir aussi le week-end, soit deux jours supplémentaires d’offre de soins. Dans les territoires privés de maisons de santé, le médicobus, s’il est renforcé d’une infirmière, peut être labellisé : ensemble, ils proposent un début d’offre de soins à nos concitoyens. Une pharmacie et une infirmière installés dans des villages proches peuvent également s’associer et proposer une cabine de téléconsultation : le label leur permet de bénéficier d’un accompagnement financier, mais pas seulement ; cette première offre de soins labellisée France Santé pourrait ensuite encourager d’autres médecins à s’installer dans ce territoire. Voilà en quoi la labellisation France Santé pourrait permettre d’améliorer l’accès aux soins : les financements seront subordonnés à une augmentation de l’offre de soins. Quant à ceux qui ne voudront pas de ce label, il ne sera évidemment pas question de les obliger à l’adopter. Cet amendement vise à tenir compte des remarques des parlementaires et des professionnels de terrain après l’examen du texte en première lecture. Une modification avait été apportée au nom des CPTS : l’amendement propose de le laisser inchangé, conformément au souhait des professionnels. France Santé ne vise pas à écraser les autres dispositifs, mais à les rendre visibles. Rien ne changera donc pour les CPTS – ni leur nom, ni leur organisation, ni leur gouvernance – avec la labellisation France Santé. C’est un outil à la main des professionnels et des élus qui permettra de passer une étape dans l’organisation d’un accès visible aux soins : quand il existe, il sera renforcé ; quand il n’existe pas, on essaiera de le créer, avec à chaque fois un financement pérenne moyen de 50 000 euros. Je crois vraiment en cet outil qui, s’il n’est pas révolutionnaire et ne créera pas 5 000 postes de médecins – je suis d’accord avec vous, madame Batho –, est pragmatique, piloté par le terrain, avec un cahier des charges réduit et très souple. Il faut que ce dernier le reste et je me bats tous les jours contre sa rigidification. Ce cahier des charges recense seulement quelques critères pour obtenir le label France Santé : proposer des rendez-vous dans les quarante-huit heures lorsque l’état de santé des patients le nécessite, être ouvert au public au moins cinq jours par semaine, assurer des consultations en secteur 1. Je ne comprendrais pas que cet outil à disposition des élus ne soit pas adopté.

Le réseau France Santé, je l’ai dit, est crucial. L’article vise à renforcer l’organisation territoriale de l’offre de soins en prenant en considération les professionnels de terrain. Sa rédaction doit être maintenue ; cela aurait été troublant de renommer les CPTS en communautés France Santé, comme cela avait été proposé initialement. On a tenu compte des retours des professionnels pour créer quelque chose qui corresponde à la réalité de terrain et à leurs attentes. Le réseau France Santé me paraît indispensable si l’on veut renforcer l’accès aux soins pour nos concitoyens ; nous savons combien la situation est difficile dans les secteurs ruraux.

Je remercie Mme la ministre d’avoir développé sa vision du réseau France Santé. Il faut qu’on chemine ensemble pour comprendre ce dispositif. Je me permets, madame la présidente, de défendre non seulement mon sous-amendement no 1075 mais également, par avance, mes sous-amendements nos 1073 et 1074. Nous avons compris que le réseau France Santé s’appuierait sur les MSP qui, par nature, accueillent plusieurs professions. Or l’évolution de l’accord conventionnel est bloquée parce qu’il doit être validé, pour chaque profession représentée, par un syndicat mono-professionnel, alors que des organisations représentatives des MSP existent bel et bien. Ces amendements de simplification visent à faire avancer l’évolution de l’accord conventionnel des MSP, notamment en s’adressant directement à leurs organisations représentatives.

Madame la ministre, votre présentation du réseau France Santé n’a vraiment pas été au niveau des attentes des patients privés de médecins. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOC. – M. Yannick Favennec-Bécot applaudit également.)

Laisser penser qu’un bus pourvu d’une cabine de téléconsultation réglerait le problème de la désertification médicale, c’est se ficher du monde.

D’autant plus que vous mettez 150 millions d’euros sur la table. Voilà une économie à faire ! Ces 150 millions pourraient être reversés au budget de la sécurité sociale pour financer des actions réellement efficaces contre la désertification médicale. On sait très bien qu’il faut réguler pour que les médecins s’installent et exercent partout sur le territoire national.

Ensuite, il faut agir sur la formation. Enfin, il faut soutenir les professionnels de santé sur place. Cela nous ramène au débat sur les pharmaciens. (Le temps de parole étant écoulé, Mme la présidente coupe le micro de l’orateur.)

Je vais poursuivre et terminer. (Sourires.) Si le label visait au moins à mettre en cohérence les acteurs de terrain susceptibles de collaborer, il faudrait que l’ensemble des structures y soit intégré, y compris les MSP, comme vient de le proposer M. Isaac-Sibille.

J’utiliserai ma présentation pour donner mon avis sur les amendements et sous-amendements examinés. Puisque le gouvernement propose un amendement de réécriture dont l’adoption ferait tomber tous les autres, nous devons discuter dès maintenant de ce que nous souhaitons faire. Nos amendements visent tous à rétablir le réseau France Santé, qui a été supprimé par le Sénat. J’ai bien quelques réserves sur les annonces du gouvernement, mais je veux lui laisser le bénéfice du doute. S’il peut résulter, dans les territoires, quelque chose de positif du processus de labellisation annoncé, cela me semblerait dommage de s’en priver. En revanche, je serai particulièrement vigilant, et je ne pense pas être le seul au vu des interventions, s’agissant des critères de cette labellisation, pour qu’elle profite bien aux territoires et aux acteurs qui en ont le plus besoin. Les amendements ne rétablissent pas la transformation des CPTS en communautés France Santé. Leur appellation reste inchangée. On a déjà eu suffisamment de mal à les implanter dans les territoires, donc pas de chamboulement. L’amendement du gouvernement rétablit également les dispositions relatives aux négociations conventionnelles sur le réseau France Santé, en y associant les MSP et les centres de santé. Mon sous-amendement no 1087 propose d’y associer les CPTS. Cela me semble essentiel que ces structures ne soient pas tenues à l’écart. Les sous-amendements nos 1075 et 1121 prévoient un accord professionnel distinct pour les maisons de santé. La commission ne les ayant pas examinés, je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée. Le sous-amendement no 1073 donne un délai d’un mois pour faire aboutir les négociations conventionnelles susmentionnées, faute de quoi le ministre pourra décider seul, par voie d’arrêté. J’ai déjà exprimé mon opposition à ce type de mesures, qui finissent par vider la négociation conventionnelle de son sens. Je la réitère. Avis défavorable. Les sous-amendements nos 1074 et 1122 visent à modifier le cadre de négociation de l’accord conventionnel avec les MSP pour qu’il n’y ait plus besoin de la validation des syndicats représentatifs. Cela peut poser des problèmes. Il ne faut pas opposer les représentants des MSP aux syndicats représentatifs. Une telle modification du cadre conventionnel par sous-amendement m’inquiète du point de vue de la méthode, même si je perçois l’attente des représentants des MSP. J’ai peur que nous fassions des bêtises et que nous créions des difficultés dans les négociations conventionnelles. Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable. J’espère que vous avez tout noté, madame la présidente. Je suis allé vite !

Pourquoi suis-je défavorable aux sous-amendements qui proposent que les négociations conventionnelles soient menées avec les organisations syndicales représentant les MSP ? Parce que les professionnels qui exercent dans des structures telles que les maisons de santé – vous en avez sûrement dans vos circonscriptions – sont représentés dans les négociations par les syndicats mono-professionnels. On dénombre plus de trente syndicats participant aux négociations actuellement. Il est très important que les syndicats mono-professionnels y prennent part, notamment pour représenter les nombreux professionnels qui exercent dans les structures qui ne sont pas des MSP. En première lecture, nous avions proposé qu’en cas de négociations non conclusives, le ministre puisse par arrêté conclure la négociation. À la suite de vos remarques et de celles des professionnels, nous avons retiré cette disposition de l’amendement, pour laisser du temps aux négociations. Si jamais elles n’aboutissent pas, les fonds d’interventions régionaux (FIR) pourront financer les structures qui veulent être labellisées. Cette rédaction répond aux attentes des professionnels, c’est pourquoi elle doit être maintenue. Sur les sous-amendements nos 1075, 1121, 1073, 1074 et 1122, demande de retrait ; à défaut, avis défavorable. Sur le sous-amendement no 1087 de M. le rapporteur général, je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée. Sur l’amendement no 934 rectifié, avis favorable.

Et les cinq minutes ?

Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 205 Nombre de suffrages exprimés 194 Majorité absolue 98 Pour l’adoption 118 Contre 76

L’amendement no 330 de M. le rapporteur général est rédactionnel.

Sur les amendements identiques nos 203 et 814, qui visent à supprimer l’article, je suis saisie par le groupe Union des droites pour la République d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. Ces amendements, de M. Christophe Bentz et de M. Éric Ciotti respectivement, sont défendus. Quel est l’avis de la commission ?

Quel est l’avis du gouvernement ?

Je mets aux voix les amendements identiques nos 203 et 814.

Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 201 Nombre de suffrages exprimés 198 Majorité absolue 100 Pour l’adoption 64 Contre 134

L’amendement no 331 rectifié de M. le rapporteur général est rédactionnel.

Je suis saisie de deux amendements, nos 392 et 278, pouvant être soumis à une discussion commune. La parole est à Mme Sandrine Runel, pour soutenir l’amendement no 392.

(À dix-huit heures trente, Mme Hélène Laporte remplace Mme Marie-Agnès Poussier-Winsback au fauteuil de la présidence.)

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 278.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Il tend à permettre l’adressage direct d’un patient à un ergothérapeute, dans le cadre d’une prise en charge pluriprofessionnelle. Cette disposition doit permettre d’améliorer l’accès aux soins. L’article 21 septies A n’a pas pour objectif de revenir sur la possibilité donnée aux ergothérapeutes de renouveler les prescriptions médicales, qui avait été ouverte par la loi qu’avait défendue la ministre de la santé Stéphanie Rist en 2021. L’amendement tend donc à conserver ce droit.

Il est nécessaire de conserver le droit de renouvellement dont les ergothérapeutes disposent déjà. Je rends un avis favorable sur cet amendement, qui n’a pas été examiné par la commission.

Il est favorable également.

L’amendement no 727 de M. Hendrik Davi est défendu. Quel est l’avis de la commission ?

Partout dans le pays, que ce soit à Limoges, à Peyrat-le-Château ou à Paris, les infirmières libérales s’occupent des nôtres, mais expriment un sérieux ras-le-bol. Une partie d’entre elles se demandent même si elles pourront continuer d’exercer ce métier qu’elles aiment pourtant beaucoup. Et pour cause : leurs actes n’ont plus été revalorisés depuis 2009. Aujourd’hui, quand elles se rendent au domicile d’un patient pour y réaliser plusieurs actes, le plus important est noté à 100 %, le deuxième à 50 % et le suivant ne donne pas lieu à honoraires, il est gratuit. En vingt ans, les infirmières libérales ont vu leur pouvoir d’achat reculer de 25 %, alors que leur métier est difficile. Environ 50 % d’entre elles parcourent 50 à 100 kilomètres par jour ; la plupart d’entre elles montent 100 à 500 marches chaque jour. Plus de la moitié – 60 % – ont des problèmes ostéo-articulaires. Il nous semble important d’indexer la tarification des actes qu’elles réalisent sur l’inflation car, autrement, elles finiraient par s’appauvrir mécaniquement. Elles sont d’autant plus essentielles à notre système de santé qu’on a promu l’ambulatoire à tout va. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.)

Le rapport prévu par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 doit déjà porter sur les modalités de revalorisation des actes infirmiers. Je pense qu’on peut considérer que votre demande est satisfaite sur le fond. Mon avis est défavorable, mais l’amendement a été adopté par la commission.

L’amendement no 200 de M. Christophe Bentz, qui tend à rétablir l’article 21 decies, supprimé par le Sénat, est défendu. Quel est l’avis de la commission ?

Nous soutenons naturellement les mesures qui visent à simplifier et à sécuriser le financement des établissements de santé. Les économies dont la sécurité sociale a besoin sont les bienvenues, mais je tiens à mettre en garde sur un danger : ces économies ne doivent pas être faites au détriment de la médecine libérale. Celle-ci, ne l’oublions pas, est l’un des piliers de notre système de santé. Nous devons la protéger et la préserver, elle qui est aujourd’hui grandement menacée – les déserts médicaux progressent et s’étendent dans beaucoup de zones rurales et beaucoup de nos quartiers urbains.

Je regrette la menace que fait planer l’article 22 sur les praticiens hospitaliers. Ceux-ci exercent souvent une activité libérale dans l’établissement public de santé où ils sont nommés. Le risque réside dans la réduction pour les groupes homogènes de séjours (GHS) des honoraires des praticiens et dans la volonté d’appliquer cette mesure aux praticiens hospitaliers au statut libéral. (Applaudissements sur les bancs des groupes UDR et RN.)

Il tend à réintroduire les alinéas 26 et 28 de l’article 22, que le Sénat avait supprimés et qui clarifient l’application de l’échelle tarifaire publique dans le cadre des groupements de coopération sanitaire (GCS) associant établissements publics et privés. La suppression de ces alinéas, décidée par le Sénat, va à l’encontre de l’objectif de clarification que nous visons. Elle risque de fragiliser la cohérence du cadre de financement des coopérations.

Madame la ministre, l’amendement défendu par Mme Vidal et le propos de M. Ciotti renvoient à l’impact des GCS. Ceux-ci constituent de formidables outils de coopération public-privé, qui plus est soumis au regard de l’ARS. Pourtant, certaines ARS découragent l’adoption du statut de GCS au profit de celui de groupement d’intérêt économique (GIE). Ces dernières structures ne sont pas soumises au contrôle des ARS, qui ainsi se déresponsabilisent. Ce n’est pas une bonne chose. Les modalités de tarification des GCS n’ont pas fait l’objet d’une mesure d’impact. Je conçois qu’elles puissent être vertueuses, mais il faut veiller à l’équilibre des partenariats public-privé dans les territoires où on a cruellement besoin de ces groupements. Je souhaiterais, madame la ministre, que vous vous engagiez à associer la commission au suivi de la réforme et à ses résultats, pour que les GCS vertueux, implantés dans des territoires en difficulté, puissent bien fonctionner. En effet, les hôpitaux ont besoin de leurs partenaires privés. L’amendement n’a pas été examiné en commission et je demanderai son retrait dès que la ministre nous aura rassurés.

L’amendement tend à rétablir des dispositions qui figuraient dans le projet de loi initial du gouvernement et auxquelles je tiens. Elles permettent à un GCS, c’est-à-dire à un groupement d’établissements de santé publics et privés, de choisir sa grille tarifaire entre celle du secteur public et celle du secteur privé. Elles empêchent en revanche à un établissement privé ou à un groupement d’établissements exclusivement privés d’accéder à la grille tarifaire du secteur public, pour éviter des effets d’aubaine. L’article 22 et l’amendement no 990 ne portent pas sur l’efficacité des GCS. Mon avis est tout à fait favorable.

Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 280 et 935, tendant à la suppression de l’article. La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir le premier d’entre eux.

La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement no 935.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Je mets aux voix les amendements identiques nos 280 et 935.

Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 210 Nombre de suffrages exprimés 195 Majorité absolue 98 Pour l’adoption 77 Contre 118

Je mets aux voix l’article 22 bis A.

Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 207 Nombre de suffrages exprimés 175 Majorité absolue 88 Pour l’adoption 66 Contre 109

Sur les amendements no 585 et identiques, d’une part, et no 359 et identiques, d’autre part, je suis saisie par le groupe La France insoumise-Nouveau Front populaire de demandes de scrutin public. Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. Je suis saisie de trois amendements identiques, nos 585, 715 et 936, tendant au rétablissement de l’article 22 bis, supprimé par le Sénat. La parole est à M. Hadrien Clouet, pour soutenir l’amendement no 585.

L’amendement no 715 de M. Yannick Neuder est défendu.

La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement no 936.

Quel est l’avis de la commission ?

Quel est l’avis du gouvernement ?

C’est bien la première fois !

La parole est à M. le rapporteur général.

La parole est à M. Jérôme Guedj.

La parole est à Mme la ministre.

Lorsque des praticiens hospitaliers libéraux réalisent des actes de radiothérapie à l’hôpital public, l’assurance maladie rembourse à la fois le médecin libéral et l’hôpital. Supprimer cette double facturation permettrait d’harmoniser le financement de la radiothérapie en ville et à l’hôpital – soit l’objet de la réforme prévue par la LFSS pour 2024 –, en faisant converger les modes de rémunération. Nous n’avons évidemment pas l’intention de rendre déficitaires les services de radiothérapie des hôpitaux publics – j’espère vous avoir rassuré, monsieur Guedj.

La parole est à M. le rapporteur général.

Je mets aux voix les amendements identiques nos 585, 715 et 936.

Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 213 Nombre de suffrages exprimés 209 Majorité absolue 105 Pour l’adoption 181 Contre 28

Je suis saisie de trois amendements identiques, nos 359, 586 et 937, tendant au rétablissement de l’article 22 ter, supprimé par le Sénat. L’amendement no 359 de Mme Joëlle Mélin est défendu. La parole est à Mme Ségolène Amiot, pour soutenir l’amendement no 586.

La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement no 937.

Quel est l’avis de la commission ?

Quel est l’avis du gouvernement ?

La parole est à M. Laurent Wauquiez.

La parole est à Mme la ministre.

La parole est à M. le rapporteur général.

Je mets aux voix les amendements identiques nos 359, 586 et 937.

Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 218 Nombre de suffrages exprimés 217 Majorité absolue 109 Pour l’adoption 155 Contre 62

La parole est à Mme Ségolène Amiot.

La parole est à Mme Sandrine Runel.

La parole est à Mme Sandrine Rousseau.

Ce n’est pas normal !

Bravo !

Oui.

La parole est à Mme Zahia Hamdane, pour soutenir l’amendement no 652.

La parole est à M. Éric Ciotti, pour soutenir l’amendement no 815.