Séance plénière — Dimanche 9 novembre 2025

La séance est ouverte.

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 (nos 1907 et 1999, 2057, 2049).

Hier soir, l’Assemblée a poursuivi l’examen des articles de la troisième partie du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement no 1018 portant article additionnel après l’article 20.

L’amendement no 1018 n’est pas défendu. La parole est à M. Thibault Bazin, rapporteur général de la commission des affaires sociales et rapporteur pour la branche maladie.

Vous avez donc la parole pour le soutenir.

La parole est à Mme la ministre de la santé, des familles, de l’autonomie et des personnes handicapées, pour donner l’avis du gouvernement.

La parole est à M. Philippe Vigier.

Ces amendements, que nous avons rédigés avec les associations et les fédérations concernées, proposent de lancer des expérimentations visant à financer la création d’espaces dédiés exclusivement aux femmes dans les centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (Csapa) pour le premier et dans les centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (Caarud) pour le second. Bien que ces établissements soient ouverts à tous, 76 % des personnes accompagnées en 2021 par les Csapa étaient des hommes. Cela s’explique par plusieurs facteurs, comme les représentations stéréotypées des addictions ou la peur de subir des violences sexistes et sexuelles. La surreprésentation des hommes entraîne un non-recours par les femmes, alors qu’elles sont elles aussi concernées par les addictions. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)

Nous avons eu ce débat en commission. Ces amendements soulèvent des questions légitimes dans la mesure où les femmes qui fréquentent ces structures se trouvent souvent en situation de grande vulnérabilité. Toutefois, le vote d’une disposition législative n’est pas nécessaire pour créer des espaces dédiés aux femmes, comme l’illustre l’exemple du centre Charonne, dans le 18e arrondissement de Paris. Par ailleurs, il aurait sans doute été plus cohérent de prévoir une seule expérimentation au lieu de deux, même s’il s’agit de structures différentes. Nous pourrions profiter de la navette pour regrouper ces deux expérimentations dans une même disposition. Ces amendements avaient été adoptés par la commission. À titre personnel, je m’en remettrai à la sagesse de l’Assemblée sur les deux, même si j’étais en principe défavorable au second.

Je vous rejoins quant à l’objectif des amendements. Toutefois, j’émettrai un avis défavorable. En effet, ils sont satisfaits : la création d’espaces dédiés aux femmes est déjà possible dans le cadre législatif actuel. M. le rapporteur général l’a dit, certaines structures proposent déjà des plages réservées pour les femmes, des consultations individualisées et des parcours de soins spécifiques. Cette disposition alourdirait et rigidifierait le cadre législatif – des autorisations seraient par exemple nécessaires. Je crains que cela empêche les structures locales de créer de tels espaces. Je suis donc très prudente : vous risquez d’ajouter de la complexité.

D’un point de vue formel et en tant que féministe, je pense qu’il n’est jamais bon de victimiser outre mesure les femmes. (Mme Élise Leboucher s’exclame.) En effet, le problème est réel, mais nous ne pouvons pas continuellement créer des plages horaires dédiées aux femmes et d’autres pour les hommes. À quand une rue pour les hommes et une pour les femmes ? Essayons de vivre ensemble, même si j’ai conscience que c’est très compliqué dans le cadre des Csapa et des Caarud. Je sais que nous partageons les mêmes préoccupations, madame Leboucher.

C’est précisément parce que nous partageons les mêmes préoccupations que je suis un peu surprise de vos propos, chère collègue. Nous savons qu’il existe un biais dans la prise en charge de ces troubles. Nous ne demandons pas des temps mais des espaces dédiés. Madame la ministre, vous nous opposez qu’une telle disposition alourdirait le cadre législatif. Ces amendements ont été rédigés avec les associations et les fédérations qui gèrent ces structures ; ce sont elles qui demandent ces espaces dédiés. C’est donc qu’il existe des points de blocage.

Je comprends votre demande au sens où cela donnerait de la visibilité à ces initiatives. Mais quelles seraient les conséquences pratiques pour les structures qui souhaitent aller dans cette direction ? Un cahier des charges serait défini et il faudrait respecter certaines règles. Ce serait un frein pour les structures concernées. Je pense vraiment que cette disposition complexifie les choses.

Je suis saisie de trois amendements, nos 187, 733 et 1736, pouvant être soumis à une discussion commune. La parole est à Mme Clémentine Autain, pour soutenir l’amendement no 187.

La parole est à Mme Élise Leboucher, pour soutenir l’amendement no 733, sur lequel je suis saisie par le groupe La France insoumise-Nouveau Front populaire d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.

La parole est à M. Serge Muller, pour soutenir l’amendement no 1736.

Quel est l’avis de la commission ?

Quel est l’avis du gouvernement ?

Oui !

…auquel je donnerai un avis favorable.

S’agissant de Mon Soutien psy, je vous rejoins quant à son intérêt et à son efficacité. Il gagnerait à être mieux connu de nos concitoyens – il reste des personnes qui n’accèdent pas aux soins faute de connaître son existence. L’année dernière, vous avez permis l’accès direct à ce dispositif, auquel tous les psychologues n’adhèrent pas. Toutefois, ils sont de plus en plus nombreux à se conventionner : 6 800 psychologues y ont adhéré et 890 000 séances ont été dispensées. Cette mesure qui permet à des personnes de consulter directement un psychologue est importante.

N’opposons pas ce dispositif aux CMP. (Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.) Nous devons augmenter le nombre de professionnels dans les CMP ; ils contribuent à l’accès aux soins.

Nous reviendrons tout à l’heure sur les orthophonistes. Je veux vraiment enfoncer le clou sur la situation de la santé mentale des jeunes dans notre pays. Il existe des files d’attente inouïes : dans certains CMP, à moins d’avoir fait une tentative de suicide, un adolescent devra attendre un an pour obtenir un premier rendez-vous – c’est le cas à l’hôpital Robert Ballanger en Seine-Saint-Denis. Or la phase de prévention est indispensable : la prise en charge permet de réduire le risque de tentative de suicide. On sait à quel point, notamment à l’adolescence, les soins médicaux et psychologiques ou psychiatriques sont décisifs pour améliorer la santé mentale de notre jeunesse. Comment oser déclarer la santé mentale grande cause nationale de l’année 2025 si on sous-investit dans ce domaine ? Le dispositif Mon Soutien psy est un cache-misère ! Il est absolument inadapté et n’a pas profité aux publics les plus en difficulté. L’urgence est de payer correctement les psys et de développer les CMP. (Applaudissements sur les bancs des groupes EcoS et SOC. – M. Philippe Vigier applaudit également.)

Merci à ceux qui ont permis son adoption !

Pour lutter contre la précarité menstruelle, l’article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 prévoyait la prise en charge par l’assurance maladie des protections périodiques réutilisables. Depuis, il s’est peut-être passé un certain nombre de choses : la rédaction de projets de décret, la consultation des fabricants. Peut-être. Mais alors que cette disposition devait s’appliquer dès le 1er janvier 2024, il n’existe toujours pas de véritable prise en charge de leurs protections périodiques pour les femmes en situation de précarité menstruelle. Nous demandons donc que le gouvernement remette au Parlement un rapport sur les mesures réglementaires déjà prises ou qui vont l’être, sur le calendrier de déploiement du dispositif, tel qu’il a été annoncé en mai dernier, en réponse à une question au gouvernement, par la ministre de l’égalité entre les femmes et les hommes, et sur les moyens qui permettraient un accès effectif et équitable au remboursement. Nous attendons, car comme d’habitude, les femmes doivent attendre. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.)

L’amendement n° 1485 demande au gouvernement de remettre un rapport évaluant l’impact financier de la prise en charge des protections périodiques réutilisables au-delà de l’âge de 26 ans. Selon l’association Règles élémentaires, au moins 4 millions de personnes sont touchées par la précarité menstruelle en France. Je rappelle que les dépenses en protections menstruelles et antidouleur représentent en moyenne 3 800 euros au cours d’une vie. La précarité menstruelle, qui entraîne de multiples privations touchant au droit à l’hygiène et à la santé, n’a pas de limite d’âge. Une femme sur trois âgée de 18 à 50 ans est en situation de précarité menstruelle et, parmi elles, 75 % sont âgées de plus de 25 ans. Limiter le dispositif aux femmes âgées de moins de 26 ans paraît donc sans fondement. L’amendement n° 1563 demande un rapport sur l’application du dispositif. Le remboursement des protections périodiques réutilisables pour les personnes de moins de 26 ans et les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (C2S) avait été annoncé en 2023 par Élisabeth Borne avant d’être intégré au projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2024. Au mois de mai, le gouvernement s’était engagé à appliquer cette mesure avant la fin de l’année, mais le décret d’application rédigé en décembre 2024 et le cahier des charges techniques finalisé en juin 2025 n’ont toujours pas été publiés. Madame la ministre, qu’attendons-nous ?

En effet, le décret d’application de ce dispositif attendu n’a pas encore été publié. J’ai compris hier, dans une réponse de la ministre, qu’il allait l’être. Je vois vos amendements comme des appels au gouvernement pour avancer plus vite : le dispositif n’ayant pas encore été mis en œuvre, un rapport d’évaluation n’aurait pas de sens. Je demande donc le retrait de ces amendements, qui n’ont pas été examinés par la commission. Il revient à la ministre de vous informer quant à la publication du décret.

Permettez-moi d’abord d’adresser mes vœux de prompt rétablissement à M. Peytavie, qui a beaucoup travaillé sur le dispositif Mon Soutien psy. En ce qui concerne ces amendements, je vous ai dit hier que le décret serait rapidement publié.

Je suis descendue plus bas dans l’hémicycle, mais je reste attachée à ce que les décrets sortent. Les concertations sont en cours pour savoir ce que nous mettons dans le panier. Nous travaillons également avec l’Anses – Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail – pour nous assurer que les produits pris en charge soient de bonne qualité.

Merci pour votre réponse, mais nous avons déjà reçu en mai une réponse du même type de la part de la ministre chargée de l’égalité entre les femmes et les hommes. Depuis, il ne s’est absolument rien passé, que ce soit du côté des associations comme Règles élémentaires ou de celui des fabricants. Je maintiens donc mon amendement et je demande à mes collègues de l’adopter pour presser le gouvernement de raire très rapidement du dispositif une réalité concrète dans la vie des femmes. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOC.)

La rédaction du cahier des charges avec les associations est en cours. Depuis le mois de mai, nous avons vécu les conséquences de notre instabilité politique (Mme Élise Leboucher proteste) et cela a ralenti le processus.

Le dossier était sur mon bureau quand j’ai pris mes fonctions.

Je mets aux voix l’amendement no 1485.

Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 129 Nombre de suffrages exprimés 79 Majorité absolue 40 Pour l’adoption 49 Contre 30

Je suis saisie de deux demandes de scrutin public : sur l’amendement no 1054, par le groupe La France insoumise-Nouveau Front populaire ; et sur l’amendement no 252 rectifié, par le groupe Rassemblement national. Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. La parole est à M. Damien Maudet, pour soutenir l’amendement no 1054.

Quel est l’avis de la commission ?

Quel est l’avis du gouvernement ?

La parole est à M. Damien Maudet.

Je mets aux voix l’amendement no 1054.

Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 125 Nombre de suffrages exprimés 78 Majorité absolue 40 Pour l’adoption 38 Contre 40

La parole est à Mme Marine Hamelet, pour soutenir l’amendement no 252 rectifié.

Quel est l’avis de la commission ?

Quel est l’avis du gouvernement ?

La parole est à M. Nicolas Turquois.

La parole est à Mme Delphine Batho.

Elle a raison !

La parole est à M. Michel Lauzzana.

Tout à fait !

La parole est à Mme Marine Hamelet.

La parole est à Mme la ministre.

Je mets aux voix l’amendement no 252 rectifié.

Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 122 Nombre de suffrages exprimés 93 Majorité absolue 47 Pour l’adoption 62 Contre 31

L’amendement no 1583 de Mme Élise Leboucher est défendu. Quel est l’avis de la commission ?

Nous demandons la production d’un rapport sur l’évaluation de l’entretien postnatal précoce obligatoire et sur le déploiement de campagnes nationales d’envergure. Une enquête de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), publiée en avril 2024, révèle que les décès par suicide constituent la première cause de mortalité maternelle. Cet élément est totalement absent des campagnes autour de la grande cause nationale de la santé mentale. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)

Cet amendement n’a pas été examiné par la commission. Le gouvernement pourra peut-être nous fournir quelques compléments d’information relatifs à la réalisation de ces entretiens postnataux depuis 2022. Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.

Vous demandez un rapport sur l’évaluation de l’entretien postnatal précoce obligatoire. Elle est déjà bien documentée, grâce au suivi des contrats pluriannuels d’objectifs des ARS, à la feuille de route de la politique des 1 000 premiers jours et au bilan annuel de la feuille de route « santé mentale et psychiatrie », qui est disponible. Par ailleurs, la LFSS pour 2024 avait prévu l’expérimentation d’un parcours de prise en charge du post-partum, dont l’objectif était d’accompagner le plus précocement possible les femmes diagnostiquées, mais aussi de développer la formation des professionnels médicaux sur les conséquences psychologiques du post-partum. Depuis l’été dernier, cette expérimentation est lancée dans six régions : Centre-Val de Loire, Hauts-de-France, Martinique, Normandie, Occitanie, Provence-Alpes-Côte d’Azur. Son évaluation donnera lieu à la publication d’un rapport communiqué au Parlement. Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.

L’amendement no 1587 de Mme Élise Leboucher est défendu.

La parole est à Mme Élise Leboucher, pour soutenir l’amendement no 1588.

Quel est l’avis de la commission ?

Quel est l’avis du gouvernement ?

Cet amendement n’a pas été examiné par la commission. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.

Même avis.

Nous demandons la production d’un rapport évaluant le niveau de prévention en santé et analysant les crédits qui y sont alloués. À chaque changement de ministre de la santé…

…et à chaque discours d’investiture, nous entendons la même promesse : « La prévention sera notre priorité. » De même, le président de la République ne cesse de répéter que la prévention est le grand sujet de la nation. Il convient désormais d’évaluer les moyens qui lui sont consacrés. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.)

Je rêverais d’échanger plus longuement avec vous sur la prévention, mais je m’efforce de faire avancer nos débats. Sur ce sujet, je considère qu’une approche pluriannuelle serait la plus adaptée. Je vous invite à retirer votre amendement, même si, pour être parfaitement transparent, il avait été adopté par la commission. Je ne suis pas sûr, en effet, que son adoption modifierait réellement la situation.

C’est vrai.

Allez, sagesse !

Je vous rappelle que vous avez voté hier l’article 19, qui intègre une véritable mesure structurelle sur la prévention. Ce ne sont pas que des mots, c’est du concret ! L’évaluation que vous sollicitez est incluse chaque année dans une annexe au projet de loi de finances, qui traite spécifiquement, et dans le détail, de la prévention et de la promotion de la santé : votre amendement est donc satisfait. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.

La parole est à Mme Joséphine Missoffe, pour soutenir l’amendement no 2059.

Quel est l’avis de la commission ?

Quel est l’avis du gouvernement ?

La parole est à Mme Anne Stambach-Terrenoir.

La parole est à Mme la ministre.

Je mets aux voix l’amendement no 2059.

Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 164 Nombre de suffrages exprimés 131 Majorité absolue 66 Pour l’adoption 97 Contre 34

La parole est à M. Damien Maudet, pour un rappel au règlement.

Nous avons atteint 28 amendements à l’heure !

Avançons !

Retirez vos amendements !

Laissez terminer M. Maudet, s’il vous plaît, car je pense que la réponse intéresse tout le monde.

Avançons !

Il est vain de croire que nous pourrons terminer l’examen du texte, même si nous avancions à 20 amendements à l’heure, ce qui est vraiment rapide – il faut s’accrocher. La question est de savoir si nous siégeons jusqu’à 7 heures du matin – je crois qu’il n’y a pas grand monde qui en a envie –, si nous ouvrons la journée de demain pour terminer le texte, ou si le projet est de ne pas le terminer pour envoyer au Sénat un texte avec les amendements retenus par le gouvernement. C’est simple, mais nous voulons savoir où nous en sommes. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)

Sur le fondement des mêmes articles, sur l’organisation de nos débats. Nous voulons évidemment examiner l’ensemble des dépenses. Il est assez cocasse d’entendre ceux qui ont tout fait hier pour nous empêcher d’aborder le cœur de la sécurité sociale, les dépenses de l’hôpital, des Ehpad, de la santé mentale, s’inquiéter aujourd’hui que nous ne puissions pas aller au terme de ce débat à cause du grand nombre d’amendements qu’ils ont déposés. (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC, EPR et DR. – Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.) Je propose donc que nous avancions à marche rythmée, forcée, pour pouvoir aller le plus loin possible dans l’examen de ce texte et si possible à son terme. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes SOC et EPR.)

Et la réponse de la ministre ?

L’article 21 aborde un sujet d’une extrême importance pour nos concitoyens. Aujourd’hui, 87 % de notre territoire est classé en désert médical et plus de 6 millions de Français n’ont pas de médecin traitant. Il est urgent de rétablir l’égalité républicaine et la dignité, tout simplement. Cette fracture sociale touche la France rurale, les petites villes et les quartiers périphériques. Ce que veulent nos concitoyens n’est pas un énième cadre de coordination mais un médecin à proximité, une consultation accessible et la fin de la saturation des urgences. Alors que les Français peinent à accéder à un médecin, le gouvernement multiplie les dispositifs et les plans sans jamais résoudre le problème de fond : le désengagement de l’État dans la santé de proximité. L’article 21 avance quelques pistes. L’harmonisation entre la permanence des soins et le service d’accès aux soins est une mesure de bon sens, si tant est qu’elle simplifie vraiment la vie des médecins et ne crée pas un énième empilement administratif. Le pacte contre les déserts médicaux et le statut de praticien territorial sont deux autres pistes, mais il faudrait que ces aides soient réelles, durables et que l’on cesse de faire reposer sur les jeunes médecins la responsabilité des carences de l’État. Quant au stage en autonomie supervisée, c’est une idée intéressante mais là encore, il faudra garantir un véritable encadrement et une juste rémunération des maîtres de stage. Madame la ministre, les Français attendent des médecins. Ils attendent que la médecine libérale soit revalorisée, que l’installation des médecins soit rendue possible et attractive et que soit redonné à nos territoires le droit fondamental d’accès à la santé. Le groupe Rassemblement national soutiendra toute mesure qui va dans ce sens. Mais, nous le disons avec gravité, tant qu’on refusera de planifier la répartition des médecins, tant qu’on laissera la logique du marché régir un bien aussi essentiel que la santé, les déserts médicaux continueront de s’étendre. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)

Le groupe EPR a beaucoup fait pour faciliter l’accès aux soins dans tous nos territoires, y compris les plus reculés. Nous avons ainsi adopté une mesure qui sera appliquée très prochainement créant les docteurs juniors, qui iront dans tous les territoires où les médecins manquent, accompagnés d’un médecin maître de stage. Cette mesure amènera 3 700 médecins généralistes dans les territoires, dont 370 en Occitanie, par exemple. Un des amendements à cet article, qui permettra d’améliorer l’accès aux soins, vise à soutenir cette proposition. Quand les lois ne vont pas jusqu’au bout, cela crée de la confusion, laquelle fait monter les extrêmes. Il faut donc vérifier que le dernier mètre est effectivement atteint. Or l’article 21 comprend un ensemble de mesures pour maintenir les pharmacies dans les petites communes ou pour faciliter l’accès aux généralistes dans les nouvelles structures de soins de proximité. Je vous encourage donc à examiner attentivement les amendements et à adopter cet article. Même s’il peut paraître un peu décousu du fait de la multiplicité des amendements déposés, il est très important. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe EPR.)

La parole est à M. Damien Maudet.

Nous sommes contre la coercition !

La parole est à Mme Pascale Got.

La parole est à Mme Delphine Batho.

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.

Je m’en souviens !

J’ai cru comprendre que ce gouvernement était respectueux du travail parlementaire. Il devrait donc faire pression pour que la proposition de loi Garot revienne à l’Assemblée nationale dans le cadre de la navette, au lieu de proposer un autre texte. Nous attendons son retour avec impatience. Avec mon collègue Jean-François Rousset, nous avons étudié la question de l’aide à l’installation des médecins : ce qui est en cause, ce n’est pas l’argent, mais le manque d’attractivité de nos territoires. Les médecins ne s’installent pas là où on leur donne de l’argent, mais là où ils peuvent scolariser leurs enfants, se déplacer et trouver du travail pour leur conjoint. J’espère que le premier ministre ne cherche pas à faire des coups de com’ sur des sujets auxquels nous réfléchissons depuis des années. Il faut soutenir les territoires et les nombreuses initiatives qui en émanent au lieu de créer des labels ou des dispositifs qui viendraient se superposer à ce qui existe déjà. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe GDR.)

Cet article prévoit diverses mesures pour améliorer l’accès aux soins, première priorité de nos concitoyens. Il propose une approche globale qui mêle la création d’un statut de praticien territorial de médecine ambulatoire, le soutien à l’ouverture de maisons de santé pluriprofessionnelles et d’officines de pharmacie, le renforcement du service d’accès aux soins – ce numéro qui permet aux gens d’avoir une réponse médicale dans les vingt-quatre à quarante-huit heures –et la création du statut de soins non programmés. Je vous présenterai un amendement sur la quatrième année de médecine générale qui fait suite aux concertations menées avec les acteurs concernés. À partir de novembre 2026, les étudiants en quatrième année d’internat – ils sont 3 700 – seront envoyés dans nos territoires en tant que docteurs juniors. Je défendrai aussi, après l’article 21, un amendement sur les maisons France Santé. Néanmoins, il me semble utile d’en dire quelques mots dès maintenant. Le premier ministre a annoncé la labellisation de réseaux de maisons France Santé. Je suis d’accord avec vous, monsieur Monnet, cette labellisation n’aurait aucun intérêt s’il ne s’agissait que de poser sur un mur une plaque à 50 000 euros – puisque c’est le montant du financement qui accompagnera la labellisation. Comme vous le savez, ces dernières années, les professionnels de santé se sont organisés pour structurer l’accès aux soins dans nos territoires. Ces organisations sont parfois différentes d’un territoire à l’autre : bus, centres ou maisons de santé, maisons pluriprofessionnelles de santé ou communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Tout cela n’est guère compréhensible pour nos concitoyens. Le premier objectif des maisons France Santé, c’est de rendre visible l’accès aux soins grâce à la labellisation : il n’y aura plus désormais que des communautés France Santé, des maisons France Santé et des centres France Santé. Cette labellisation sera soumise au respect de plusieurs critères. D’abord, l’offre de soins devra être pluriprofessionnelle. Ensuite, les dépassements d’honoraires seront interdits. Ce réseau de soins primaires devra aussi donner une réponse rapide à nos concitoyens : un rendez-vous médical dans les quarante-huit heures, à moins de trente minutes du domicile du patient. La labellisation s’accompagnera d’un financement de 50 000 euros qui devrait permettre aux acteurs locaux de solidifier les structures existantes – je pense à la création d’un poste d’infirmière ou de secrétaire supplémentaire, ou à la construction de bureaux pour accueillir des internes. Ce sont les acteurs sur le terrain qui diront ce dont ils ont besoin. France Santé, ce n’est pas un truc en plus, c’est un effort pour rationaliser et rendre plus visible l’offre de soins. Dans le Loiret, par exemple, les CPTS se sont organisées pour pouvoir proposer un rendez-vous dans les vingt-quatre heures aux patients sans médecin traitant, mais je recevais régulièrement à ma permanence des gens qui ne le savaient pas. Nous reviendrons sur tous ces points au cours de la discussion des amendements.

La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement no 954.

Quel est l’avis de la commission ?

Quel est l’avis du gouvernement ?

La parole est à M. Paul-André Colombani.

Avis favorable, à titre personnel.

Nous soutiendrons l’amendement du gouvernement, qui règle une question qui a longtemps été une pierre d’achoppement dans le système. Il renforcera la présence des médecins dans les territoires. Nous aurons ainsi des gens opérationnels qui vont pouvoir travailler, disséminés dans tout le territoire. Par ailleurs, la formation, les longues études nécessaires constituent un point majeur. Nous évoquons là un stage en dixième année de médecine ! Monsieur Maudet, on ne peut multiplier les étudiants d’un claquement de doigts.

Soyez gentil, laissez-moi répondre ; moi, je vous écoute ! Il faut des stages hospitaliers, des formateurs ; il faudra assumer la charge des étudiants français revenant de l’étranger et à qui nous devrons dispenser la formation qu’ils n’auront pas reçue en France. Cela donne une accumulation de jeunes que les universités ne peuvent absorber. Par conséquent, je le répète, il ne suffit pas de claquer des doigts.

Madame la ministre, vous avez longuement évoqué la labellisation des maisons France Santé. Dans les territoires, des initiatives ont été prises ; il va bien falloir clarifier la façon dont ce label sera attribué, afin de ne pas casser des architectures qui fonctionnent depuis longtemps avec les services d’accès aux soins (SAS). Par exemple, la CPTS qui couvre chez moi un cinquième du département a fait acte de candidature afin d’accueillir des docteurs juniors ; il ne faudrait pas lui laisser croire que d’autres vont créer d’autres structures. Cela dit, je soutiens votre amendement concernant la facturation. Afin que chacun comprenne, il serait bon de redire à la représentation nationale ce qui sera demandé aux docteurs juniors en contrepartie des tarifications qui leur sont octroyées mensuellement : en nombre de consultations disponibles, avec 4 000 praticiens, l’impact n’est pas négligeable.

Jusqu’en 2002, la permanence des soins, ou l’obligation de garde, concernait l’ensemble des médecins libéraux. Les lobbys les plus puissants de la corporation ont obtenu sa suppression. En pleine crise de la démographie médicale, le refus de son rétablissement entraîne un danger sanitaire. Durant la nuit, le week-end, les jours fériés, parce que rien n’a été anticipé, des patients se retrouvent dépourvus d’accès aux soins d’urgence : malheureusement, on ne tombe pas malade à l’heure de son choix. Je salue les 40 % de médecins libéraux qui participent à cette permanence, partageant l’effort collectif. Par cet amendement, nous voulons nous assurer que ceux qui exercent dans un centre de soins non programmés (CNSP) participent également à cet effort.

Madame Leboucher, la commission a rejeté votre proposition ; je vous avais expliqué que l’esprit et le but de l’article 21 consistaient précisément à réintégrer les soins non programmés au sein de l’organisation territoriale de la permanence des soins. La participation à cette permanence sera donc l’un des attendus figurant dans le cahier des charges que ces structures devront respecter pour avoir droit aux majorations spécifiques. Tel est d’ailleurs le sens de l’alinéa 28 de l’article, qui fait le lien avec la permanence des soins ambulatoires (PDSA), mais aussi avec les SAS. Dans la rédaction actuelle du texte, votre amendement peut être considéré comme satisfait. Demande de retrait ; à défaut et à titre personnel, avis défavorable.

Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 596 et 1872. La parole est à Mme Sandrine Runel, pour soutenir l’amendement no 596.

Sur ces amendements identiques nos 596 et 1872, je suis saisie par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public. Sur l’amendement no 1746, je suis saisie par le groupe Rassemblement national d’une demande de scrutin public. Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. La parole est à Mme Delphine Batho, pour soutenir l’amendement no 1872.

Transpartisan sans le RN…

Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?

Il a raison !

Quel est l’avis du gouvernement ?

La parole est à M. Jean-François Rousset.

La parole est à M. Guillaume Garot.

Absolument !

Il n’y a donc aucun problème de revenu, de fins de mois. J’ajoute que, comme l’ont très bien dit Delphine Batho et Sandrine Runel, le statut de PTMA est centré sur le médecin – le médecin seul. Or quelle est désormais l’attente des médecins, des jeunes en particulier ? Pouvoir travailler en équipe, en réseau, aspiration à laquelle ce dispositif ne répond nullement. Nous considérons donc, dans une approche transpartisane, qu’il s’agit là d’argent gâché : consacrer 32 millions à un mécanisme dont on sait déjà qu’il sera inefficace, c’est faire fausse route. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes SOC et EcoS. – M. Philippe Vigier applaudit aussi.)

M. Maudet incriminait tout à l’heure les propos de notre collègue Sandrine Dogor-Such touchant la régulation de l’installation des médecins. Cher collègue, à aucun moment Mme Dogor-Such n’a évoqué la possibilité d’une coercition : nous y sommes opposés. Nous avons tous voté contre la proposition de loi de M. Garot,…

…et nous n’étions pas les seuls ; beaucoup de députés du bloc central en ont fait autant. Quant à l’amendement, il vise à transférer aux préfets délégués à la santé les compétences des ARS, pires instances qui soient lorsqu’il s’agit de piloter des politiques d’accès aux soins. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe RN.) À mon niveau, c’est quasiment un amendement de coordination ! Ces politiques devraient au contraire reposer sur un partenariat entre préfectures départementales et collectivités territoriales. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)

Monsieur Bentz, je vous reconnais une certaine constance.

Vous ne croyez pas aux agences régionales de santé. Cela nous renvoie à la question de la déconcentration de l’État en matière de gestion et de pilotage des politiques de santé. Votre amendement propose de transférer les compétences des ARS aux préfets délégués à la santé ; si on suivait sa logique, il faudrait aussi leur transférer les moyens, notamment le fonds d’intervention régional. En l’état des choses, si nous adoptions votre amendement, les préfets délégués à la santé auraient les compétences sans les moyens. L’amendement a été rejeté en commission. Je vous invite à le retirer ; à défaut, avis défavorable.

Il est toujours intéressant de débattre des rapports entre les ARS, les élus locaux et les préfectures et de la coordination de l’activité sur le territoire. Dans la plupart des cas, cette coordination a bien lieu. Bien sûr, la situation peut être améliorée dans certains territoires, je ne le nie pas, mais ce n’est pas en changeant le titre, le nom ou la personne qui dirige qu’on y parviendra. Il faut identifier ce qui ne fonctionne pas et agir en conséquence. Je suis tout à fait prête à l’entendre. Au passage, je voudrais remercier tous les professionnels qui travaillent dans ces agences. Nous entendons régulièrement dire dans cet hémicycle qu’il faut supprimer les ARS, qu’elles ne servent à rien, mais n’oublions pas que nous parlons là de personnes qui s’engagent tous les jours auprès des acteurs de santé, des associations et de nos concitoyens malades. (Applaudissements sur les bancs du groupe EPR.) Il faut les soutenir.

Certes, des améliorations sont nécessaires, notamment en ce qui concerne la coordination avec les préfectures, mais l’utilité des ARS est incontestable. D’autre part, il faut un lien direct entre le ministère de la santé et les agences régionales de santé. Son intérêt avait d’ailleurs été démontré par un rapport de la commission des affaires sociales après la crise du covid. Encore une fois, je ne dis pas que tout est parfait. Il faut évidemment de la coordination avec les préfectures et les élus locaux, puisque cela concerne les territoires. Je vous demande cependant de retirer cet amendement, pour les mêmes raisons que le rapporteur général.

Le sujet des ARS revient régulièrement dans cet hémicycle depuis de longues années. Madame la ministre, j’ai entendu ce que vous venez de dire : l’important n’est pas de changer le titre, mais de faire évoluer le fonctionnement et l’organisation au quotidien. Avant d’être ministre et, avant cela, députée, vous êtes médecin dans le département du Loiret. Vous savez donc combien cette organisation doit être fluidifiée, simplifiée. Vous voulez labelliser des maisons France Santé. J’ai eu l’occasion de vous parler de ce dossier. Je vous demande vraiment d’essayer de simplifier et de débureaucratiser afin que nous puissions retrouver de la fluidité dans le fonctionnement. Au cours de la crise sanitaire, les préfets ont repris la main précisément parce qu’il y avait un sentiment d’éloignement des ARS, et parce qu’il s’agissait d’assurer la protection des individus. Vous avez l’occasion de le faire de manière pérenne ; vous êtes attendue sur le terrain sur ce point. Le modèle actuel ne peut pas perdurer. Il ne servirait à rien de supprimer les ARS maintenant, mais il faut agir pour qu’il y ait un avant et un après dans les relations avec les ARS. Tout le monde y gagnera, en particulier les patients.

La parole est à M. Dominique Potier.

Scandaleux !

Scandaleux !

La parole est à M. Charles Sitzenstuhl.

La parole est à Mme Anchya Bamana.

La parole est à M. Matthieu Bloch.

La parole est à M. Yannick Monnet.

De la constance !

Avant la réforme, c’était le cas.

Nous avons des solutions !

Vive les ARS !

Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 210 Nombre de suffrages exprimés 207 Majorité absolue 104 Pour l’adoption 76 Contre 131

La parole est à M. Denis Fégné, pour soutenir l’amendement no 622.

Je suis saisie de plusieurs demandes de scrutin public : sur les amendements nos 622 et 623, par le groupe Socialistes et apparentés et sur l’amendement no 480, par le groupe Rassemblement national. Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. Quel est l’avis de la commission sur l’amendement no 622 ?

Quel est l’avis du gouvernement ?

La parole est à Mme Delphine Batho.

La parole est à Mme Géraldine Bannier.

Je mets aux voix l’amendement no 622.

Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 196 Nombre de suffrages exprimés 131 Majorité absolue 66 Pour l’adoption 83 Contre 48

La parole est à Mme Colette Capdevielle, pour soutenir l’amendement no 623.

Quel est l’avis de la commission ?

Quel est l’avis du gouvernement ?

La parole est à M. Christian Baptiste.

La parole est à Mme Colette Capdevielle.

Je mets aux voix l’amendement no 623.

Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 205 Nombre de suffrages exprimés 200 Majorité absolue 101 Pour l’adoption 195 Contre 5

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 2516 rectifié.

Quand vous êtes sage, nous vous suivons ! (Sourires.)

Quel est l’avis du gouvernement ?

La parole est à M. Guillaume Garot.

La parole est à M. Philippe Vigier.

Il tend à supprimer l’alinéa 22, qui prévoit d’autoriser l’installation d’une pharmacie dans les communes de moins de 2 500 habitants dans lesquelles la dernière officine a cessé son activité. Je comprends ce qui a motivé cet ajout. L’objectif est de garantir à tous, sur l’ensemble du territoire, un accès aux soins – j’y suis évidemment très favorable. Cependant, cette idée ne me semble pas bonne. Car si la dernière officine a fermé, c’est tout simplement parce que son modèle économique ne lui permettait pas de se maintenir. Nous savons que dans les territoires ruraux, la situation est très difficile pour certaines pharmacies : leur chiffre d’affaires est très faible. Notre rôle est de permettre aux pharmacies situées dans ces territoires isolés de poursuivre leur activité correctement plutôt que d’autoriser la création de nouvelles officines.

Vous souhaitez supprimer la disposition de l’article 21 visant à autoriser la création d’officines dans les villes de moins de 2 500 habitants dans lesquelles la dernière officine a fermé. Je partage votre scepticisme. Si la dernière officine a fermé, c’est parce que les conditions de viabilité n’étaient pas forcément réunies. Dès lors, pourquoi une nouvelle officine s’en sortirait-elle mieux ? Des dispositions réglementaires, adoptées récemment, permettront aux ARS d’aider davantage les officines dans les territoires fragiles. Cependant, il est nécessaire de consolider – et même de revoir – le modèle économique des officines dans nos territoires ruraux. J’espère que nous pourrons nous saisir de cette question au plus vite grâce à la concertation lancée par le gouvernement. J’ai néanmoins quelques réserves sur cet amendement. D’une part, le contexte local peut évoluer. D’autre part, le maillage actuel n’est pas toujours totalement pertinent. Dans ces situations, un assouplissement de la réglementation me semble souhaitable. S’il existait ne serait-ce qu’une seule possibilité, dans une ville de moins de 2 500 habitants, d’ouvrir une nouvelle officine et de lui donner les moyens de se maintenir, je ne voudrais surtout pas que la loi y fasse obstacle. L’amendement a été repoussé en commission et j’émets, à titre personnel, un avis défavorable.

Je souscris pleinement à l’argumentation du rapporteur général. Je rappelle que les difficultés rencontrées par les pharmacies tiennent à deux facteurs. Le premier est celui du modèle économique. Vous savez que nous souhaitons redéfinir ce modèle, pour l’ensemble de la chaîne, et que nous avons lancé pour cela une concertation qui est en cours – nous en avons déjà parlé. Le deuxième facteur est démographique et se pose de la même manière pour les pharmaciens que pour les médecins : en raison du numerus clausus, en vigueur jusqu’en 2019, le nombre de départs à la retraite est supérieur à celui des entrées dans la profession. Tout ce qui permet l’ouverture de pharmacies ou leur consolidation dans nos territoires doit être salué. La disposition prévue par l’alinéa 22 n’est qu’une mesure parmi d’autres et elle n’est pas obligatoire – il s’agit simplement d’une possibilité supplémentaire. De toute façon, l’ordre des pharmaciens doit toujours se prononcer sur une ouverture d’officine. Par conséquent, je demande le retrait de l’amendement et émettrai, à défaut, un avis défavorable.

Chacun peut observer le phénomène de la désertification médicale. Dans ce contexte, le rôle joué par les pharmacies rurales en matière de soins de première intention est de plus en plus important. Il est même devenu essentiel, puisque les actes autorisés en pharmacie sont de plus en plus nombreux et que, dans le même temps, le nombre de médecins diminue. Je peux comprendre votre point de vue, chère collègue. Cependant, au nom de la libre administration, il faut laisser aux pharmaciens qui souhaitent prendre un tel risque – n’oublions pas que c’est une profession libérale – la liberté de leur choix. Il faut faire confiance à l’intelligence locale pour déterminer si l’ouverture d’une nouvelle officine sur tel ou tel territoire est pertinente ou non. Comme l’a dit le rapporteur général, l’ouverture d’une pharmacie représente un vrai gain pour la population, en particulier dans les territoires ruraux. Par conséquent, si la mesure permet d’ouvrir quelques nouvelles officines, il faut la soutenir.

Je soutiens l’amendement de Mme Corneloup. Si l’ouverture des pharmacies connaît une libéralisation à outrance,…

…c’est tout le tissu des officines qui sera fragilisé. Nous savons très bien que dans certains territoires, les petites officines ont beaucoup de difficultés à se maintenir. La solution ne réside certainement pas dans la création d’officines dans des petites communes, car on sait très bien que tout le monde sera pénalisé. Je vous mets en garde. Supposez par exemple que de grands groupes pharmaceutiques décident d’ouvrir des officines de ce type dans de petites communes. Nous assisterons alors à une financiarisation galopante au bénéfice des grands groupes et au détriment des officines de proximité. (Protestations sur quelques bancs du groupe EPR.) Enfin, je constate que si le maillage pharmaceutique tient bon, ou à peu près, c’est grâce à la régulation des ouvertures d’officine. S’il est fragilisé, c’est à cause de la désertification médicale : moins de prescripteurs, c’est aussi moins d’officines en bonne santé.

Cet amendement vise à assurer une cohérence entre l’article 21 du présent projet et la proposition de loi visant à répondre à la demande des patients par la création de points d’accueil pour soins immédiats, déjà adoptée en première et en deuxième lectures par notre assemblée. Madame la ministre, comme vous l’avez dit, il faut conférer une plus grande visibilité à notre système de soins immédiats. Qui parmi les personnes que vous croiserez dans la rue pourra vous donner une définition du terme « soins non programmés » ? L’emploi du terme « soins immédiats » est beaucoup plus pratique et plus parlant. À quoi ce terme correspond-il ? Si, tout à l’heure, en descendant un escalier, je me casse la figure et souffre d’une douleur à la cheville et d’une plaie sur le front, je n’ai pas besoin d’encombrer les urgences pour bénéficier d’une radio, me faire poser un plâtre et, éventuellement, trois points de suture. Il est très important d’établir une gradation entre les structures d’accueil en fonction des soins requis : les urgences doivent être réservées aux problèmes vitaux, ce qui ne doit pas conduire à négliger la nécessité de petits plateaux techniques…

…pourvus de dispositifs de biologie médicale et de radiologie permettant la réalisation de diagnostics et l’administration de soins immédiats.

Cher collègue, j’espère que vous n’allez pas chuter juste après la séance ! Je ne peux en tout cas que vous souhaiter une bonne santé. L’article 21 est prometteur et devrait conduire à une meilleure organisation des soins non programmés. Il est essentiel d’éviter que chacun travaille dans son coin, ce qui suppose que les structures spécialisées en soins non programmés soient bien identifiées – je rejoins votre préoccupation à cet égard et il reste à se mettre d’accord sur leur nom –, dotées d’un cahier des charges ad hoc et coordonnées avec les SAS. En Meurthe-et-Moselle, le centre de soins immédiats non programmés se trouve juste à côté du plateau d’imagerie et de tous les dispositifs de biologie médicale requis. Il fonctionne très bien et répond à un vrai besoin, en coordination avec les urgences du centre hospitalier régional universitaire et le SAS. Vous proposez, d’une part, d’apporter à la définition des structures de soins non programmées des précisions qui relèvent en réalité du cahier des charges, d’autre part, de les nommer « points d’accueil pour soins immédiats ». Je pense qu’il faut profiter de la navette pour débattre de la question de leur nom. Chez moi, il est plutôt question de CMSI, ou centres médicaux de soins immédiats et, pour ma part, je préfère « centre médical » à « point d’accueil ». En outre, vous voulez que ces structures soient signalées par une croix orange : là encore, nous pourrons en débattre dans le cadre de la navette. La commission n’a pas examiné cet amendement. Je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée – j’ajoute que j’étais présent lors de l’examen de votre proposition de loi.

Je comprends le sens de votre amendement et je vous rejoins sur le fait qu’il faut que ces structures soient vraiment centrées sur le soin immédiat. Mais changer leur dénomination demanderait de modifier tous les textes où il est écrit « soins non programmés », ce qui créerait tout de même une difficulté réelle au niveau légistique. L’un des objectifs de l’article 21 est de recentrer l’activité des structures de soins dits non programmés sur cette activité précise et très spéciale – le soin immédiat. C’est d’ailleurs pourquoi l’article crée, au sein du code de la santé publique, un chapitre spécifiquement dédié aux « structures spécialisées en soins non programmés ». En modifier le nom apporterait plutôt de la complexité. Je comprends le sens de votre amendement, mais je vous invite à le retirer. Sinon, l’avis sera défavorable.

Il vise à instaurer une véritable transparence dans les structures de soins non programmées. Les patients ont en effet le droit de savoir à qui ils s’adressent, quels sont les professionnels qui les prennent en charge et quelles sont leurs qualifications. C’est une mesure simple à prendre et essentielle pour renforcer la confiance dans le parcours de soins. L’affichage visible dans les locaux, complété par une information en ligne, permettra d’assurer la lisibilité et la traçabilité pour chaque patient. Dans un contexte où les structures de soins vont se multiplier, il est indispensable que la clarté et la transparence guident la relation entre patients et soignants. Cet amendement répond à une exigence de respect et de confiance mutuels. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)

L’amendement n’a pas été examiné en commission. Il me semble que ce type de détail relève plutôt du domaine réglementaire. Demande de retrait ; sinon, avis défavorable.

L’amendement est satisfait. Demande de retrait.

Défavorable.

Défavorable.

J’interviens en faveur de cet amendement, qui vise à exclure les centres de santé privés à but lucratif du dispositif prévu à l’article 21. Je pense qu’il est très important d’avoir des centres de santé publics partout sur le territoire, à l’exemple de ce que fait l’AP-HM – Assistance publique-Hôpitaux de Marseille. C’est un modèle à suivre. Cet article va dans ce sens, mais je m’inquiète de ce que la Fédération nationale des centres de santé et celle des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) s’y opposent, alors même que leurs structures seront les premières concernées. Si elles sont contre, c’est d’abord parce que le nouveau dispositif va complexifier l’ensemble du système, mais aussi parce que les centres de soins privés à but lucratif y seront éligibles. Le groupe Écologiste et social votera donc contre cet article si l’amendement de M. Monnet n’est pas adopté. (Applaudissements sur les bancs du groupe EcoS. – M. Jacques Oberti applaudit également.)

La parole est à M. le rapporteur général.

Les Sisa !

Il a raison !

Monsieur Davi, monsieur Monnet, je veux vous rassurer au sujet de cet article, qui vise justement à encadrer davantage les structures de soins non programmés. Vous, vous voulez qu’il n’y ait que des centres publics,…

…mais je ne serai pas la ministre qui opposera les professionnels de santé du secteur public et du secteur privé : on a besoin de tout le monde et de toutes les structures pour l’accès aux soins. (Applaudissements sur de nombreux bancs du groupe EPR.) Cela étant, il importe aussi de rappeler que l’on ne peut pas faire n’importe quoi au sein de ces structures, et c’est précisément ce à quoi tend l’article 21. Je crois vraiment que la nouvelle mesure va permettre d’améliorer l’accès aux soins dans certains territoires. Je vous invite donc à retirer votre amendement. À défaut, l’avis serait défavorable.

Moi non plus, je ne suis pas du tout favorable à cet amendement et je souscris pleinement à ce qu’ont dit le rapporteur général et la ministre. Quand dans ce pays va-t-on enfin décloisonner le public et le privé ? Il faut arrêter tout ça. (Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.) Dans la vraie vie, les choses ne se passent pas comme vous le pensez, monsieur Davi. Cela fait trois ans qu’on a monté, dans un département qui compte 76 médecins pour 100 000 habitants, un centre de soins non programmés ; cette structure accueille les patients du lundi au vendredi, son fonctionnement est assuré par des médecins du secteur public comme du secteur privé, parce qu’on a trouvé l’harmonie nécessaire pour le permettre. Cet amendement, je vous l’assure, est une arme de destruction massive à l’encontre de professionnels de santé volontaires, des gens de plus de 65 ans qui acceptent de donner de leur temps pour exercer la fonction de régulateur. N’utilisez pas cette arme : vous briseriez tout cet élan alors qu’on n’a que lui pour soutenir au quotidien les médecins et aider les patients qui en ont tant besoin. (M. Laurent Croizier applaudit.)

La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement no 1407.

Quel est l’avis de la commission ?

Quel est l’avis du gouvernement ?

La parole est à Mme Mélanie Thomin.

La parole est à Mme Annie Vidal.

Très bien !

Sur l’amendement no 1410, je suis saisie par le groupe Ensemble pour la République d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. L’amendement no 2518 de M. le rapporteur général est rédactionnel.

La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement no 1410.

Quel est l’avis de la commission ?

Quel est l’avis du gouvernement ?

La parole est à Mme Josiane Corneloup.

Je mets aux voix l’amendement no 1410.

Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 220 Nombre de suffrages exprimés 178 Majorité absolue 90 Pour l’adoption 162 Contre 16

Les amendements nos 2519 et 2521 de M. le rapporteur général sont rédactionnels.

Sur l’amendement n° 1328, je suis saisie par le groupe Rassemblement national d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.

L’amendement no 1328 de M. Thierry Frappé est retiré.

Je suis saisie de deux amendements, nos 1062 et 1849, pouvant être soumis à une discussion commune. La parole est à Mme Murielle Lepvraud, pour soutenir l’amendement no 1062.

La parole est à M. Hendrik Davi, pour soutenir l’amendement no 1849.

Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?

Quel est l’avis du gouvernement ?

La parole est à M. Jean-François Rousset.

La parole est à Mme Danielle Simonnet.

Il vise à rappeler que les centres de soins non programmés ne devraient pas offrir une occasion de contourner les règles du zonage infirmier, comme c’est trop souvent le cas. Il clarifie donc le cadre d’exercice des infirmiers afin de mettre fin à la confusion qui règne actuellement, en obligeant à prendre en compte les structures de soins non programmés dans le zonage infirmier. Je pense que chacun pourra y souscrire.

Le travail effectué par les infirmiers employés au sein des CSNP est très différent de celui des infirmiers libéraux, notamment quand ces derniers interviennent à domicile. Je ne pense pas qu’il existe une concurrence entre eux. Pour assurer la permanence des soins, on doit pouvoir recruter des infirmiers dans ces centres de soins et, à mon avis, c’est sans rapport avec la couverture du territoire en infirmiers libéraux. En application des règles actuelles, l’ordre des infirmiers empêche même l’installation d’infirmiers libéraux au sein d’un CSNP – le cas s’est présenté dans ma circonscription – dès lors que ledit centre se situe dans une commune ne connaissant pas de problème de couverture en soins de ville. Une telle interdiction aggrave en fait les difficultés. En effet, ce n’est pas parce qu’une commune a une bonne couverture en matière de soins de ville qu’elle n’a pas besoin aussi d’un centre de soins non programmés – c’est un autre aspect de la PDSA, que Cyrille Isaac-Sibille a bien illustré tout à l’heure, en prenant l’exemple d’une chute dans l’escalier. Il faut disposer de spécialités complémentaires au sein d’équipes pluridisciplinaires, qui doivent compter des infirmiers aussi bien que des médecins. Il faut donc leur permettre de s’installer dans ce cadre. C’est pourquoi je suis défavorable à cet amendement, dont je précise qu’il n’avait pas été examiné en commission.

Je m’en remettrai à la sagesse de l’Assemblée. L’amendement est mal rédigé, ce qui explique mon hésitation. Il conviendra de le faire évoluer au cours de la navette.

Le zonage que vous évoquez sert à la répartition géographique des infirmières dans les territoires, sans préciser les lieux d’exercice. Il faut se garder d’introduire de nouvelles obligations au sein d’un zonage qui mérite sans doute d’être affiné, mais qui doit rester réaliste et réalisable. Il ne doit pas servir à affecter les professionnels à tel ou tel secteur.

Monsieur le rapporteur général, le zonage doit prendre en compte l’ensemble de l’offre de soins infirmier disponible dans un territoire, ce qui inclut désormais les CSNP, qui ne peuvent relever d’un traitement d’exception. Je remercie donc la ministre de s’en remettre à la sagesse de l’assemblée qui, je n’en doute pas, en fera preuve.

Le résultat du vote est parfaitement clair. L’amendement no 2522 de M. le rapporteur général est rédactionnel.

La parole est à M. Damien Maudet, pour un rappel au règlement.

Sur le fondement de l’article 49-1, relatif à la tenue des séances plénières. (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe EPR.)

Laissez-moi parler si vous voulez que ça accélère !

Au rythme où nous avançons, il nous faudrait vingt heures de débats pour examiner tous les amendements. Nous ne pourrons donc pas terminer, à moins de prolonger toute la nuit la séance de ce soir ou d’ouvrir des séances demain. La question se pose donc : le gouvernement a-t-il prévu que nous terminions l’examen du texte ? Un choix a été fait hier : alors que nous pensions que la partie recettes devait être rejetée, d’autres ont estimé qu’il fallait l’adopter, bien qu’elle fût mauvaise, afin de pouvoir étudier la troisième partie du texte. Pour finir, la partie recettes, qui est mauvaise, a été adoptée, et nous n’examinerons même pas le texte jusqu’au bout. Par conséquent, madame la ministre, êtes-vous d’accord pour que nous puissions ouvrir des séances demain afin de terminer l’examen du texte ? (Exclamations sur les bancs du groupe EPR.) Nous avons fait le choix de retirer environ 30 % de nos amendements, ce qui en ramène le nombre au niveau de celui de la plupart des groupes. Ne venez pas nous dire que nous ne chercherions pas à accélérer ! Reste que même en ayant fait cela, nous n’arriverons pas à finir l’examen du texte ce soir. De deux choses l’une : soit on ouvre des séances demain et nous finissons l’examen du texte ; soit on ne le fait pas, ce qui signifie que le gouvernement enverra au Sénat une version du texte ne comportant que les amendements qu’il aura choisis. Cela reviendra au même que s’il avait eu recours à l’article 49.3 : nous aurons examiné le texte plus longtemps, mais, à la fin des fins, ce n’est qu’un 49.3 en plus long. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)

Sur le fondement de l’article 49-1. Les mêmes causes produisent les mêmes effets. Je répète ce que j’ai dit tout à l’heure : il est cocasse, savoureux et décalé de constater que ceux qui nous expliquaient hier qu’il ne fallait surtout pas aborder la partie dépenses, s’offusquent aujourd’hui que nous ne puissions l’examiner avec toute la rigueur nécessaire. (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC, EPR et sur quelques bancs du groupe Dem. – M. Jean-Yves Bony applaudit également. – Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.)

Je suis d’accord sur ce dernier point : nous souhaitons aborder ceux des articles qui suscitent le plus de débats, notamment ceux dont le premier ministre s’est engagé à ce que l’Assemblée puisse s’en saisir – ce qu’elle fera pour l’article relatif à la suspension de la réforme des retraites, puisque l’article 45 bis sera appelé par priorité. Nous pensons toutefois que d’autres articles devraient faire l’objet de cette procédure et être discutés, à cause des dispositions qu’ils prévoient, comme le gel des prestations ou la fixation de l’objectif de dépenses d’assurance maladie (Ondam). Avançons ! (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC. – Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.)

La parole est à Mme Annie Vidal, pour un rappel au règlement.

Nous nous sommes souvent contentés de dire : « Défendu ! »

Sur le fondement de l’article 49-1. J’aimerais savoir quelle stratégie le gouvernement compte adopter dans ces débats. Sur les réseaux sociaux, une journaliste de France Info rapporte les propos suivants : « Du côté des socialistes et du gouvernement, il y a la volonté de traîner pour voter uniquement l’article 45 bis mercredi et constater à minuit qu’on n’est pas allé au bout et envoyer le texte au Sénat. » Existe-t-il une volonté d’ouvrir des séances demain ou votre stratégie consiste-t-elle à ne pas aller au bout des débats et à transmettre tout cela au Sénat ? Pour notre part, nous nous sommes montrés très raisonnables, puisque moins d’une cinquantaine des amendements qui restent à examiner ont été déposés par des députés du Rassemblement national. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)

La parole est à M. Philippe Vigier, pour un rappel au règlement.

Sur le fondement du même article. (Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.) Attendez ! Vous vouliez tout arrêter hier soir. (Mêmes mouvements.) Je vous ai écoutés, ayez la gentillesse d’en faire autant ! J’aimerais bien savoir pourquoi vous avez déposé autant d’amendements.

Vous avez dit en avoir retiré 30 %, très bien. (Les exclamations s’amplifient sur les bancs du groupe LFI-NFP.) Savez-vous combien nous en avons déposé au groupe Les Démocrates ? Regardez, c’est instructif !

Ça ne sert à rien de crier. Est-ce parce que je suis un homme que je ne devrais pas parler ? Ça ne fonctionnera pas de m’interrompre, madame Panot !

Il a été décidé d’ouvrir des séances mercredi prochain. Les débats ne sont donc pas terminés. Nous avons jusqu’à mercredi minuit pour travailler. Vous êtes pris à votre propre piège ! Arrêtez de déposer des centaines d’amendements ! (Applaudissements sur les bancs des groupes Dem et EPR. – Les exclamations ne faiblissent pas sur les bancs du groupe LFI-NFP.)

S’il vous plaît, la discussion se passait très bien jusque-là. M. Damien Maudet souhaite faire un nouveau rappel au règlement. Je ne pourrai vous donner la parole s’il a pour fondement le même article que la première fois.

Nous n’en avons déposé que trente-six !

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

Ça peut changer assez vite !

Nous l’avons fait !

Et le temps de parole de Mme de Montchalin, on en parle ?

La ministre doit nous répondre !

Si ! Le gouvernement est responsable devant l’Assemblée nationale !

Nous devrions surtout être libres de voter !

Il est important de vous présenter cet amendement, relatif au réseau France Santé. Outil du choc d’accès aux soins voulu par le premier ministre, ce réseau doit servir à simplifier et à rendre plus lisible l’action publique en la matière. Il permettra de reconnaître les efforts accomplis par les différentes structures de soins qui remplissent déjà une mission d’accès aux soins : les maisons et les centres de santé, les cabinets de groupe, les établissements de santé dont les hôpitaux de proximité, et les officines pharmaceutiques, pour peu qu’elles collaborent avec des médecins. Il s’agit d’apporter un soutien renforcé au développement de l’offre de soins qu’elles proposent. De nouvelles structures pourraient également être créées, notamment dans des lieux en tension qui en sont aujourd’hui dépourvus. La labellisation France Santé…

…reposera sur des critères simples – j’en ai parlé tout à l’heure – garantissant une offre de soins accessible, coordonnée avec l’ensemble des professionnels de santé du territoire et sans dépassement d’honoraires. Elle ouvrira droit à un financement complémentaire pérenne, qui pourra être utilisé pour renforcer les équipes soignantes, améliorer l’accompagnement des patients, moderniser les équipements et soutenir les actions locales de prévention. Les professionnels de santé jouiront d’une autonomie pleine et entière pour engager des actions permettant de renforcer cette offre de soins. Ce financement sera alloué dans le cadre d’une contractualisation avec les agences régionales de santé et les caisses locales d’assurance maladie, à laquelle seront associés les préfets, les collectivités et les élus locaux. Il sera encadré par les conventions qui ont été conclues avec l’assurance maladie pour le financement des maisons de santé pluriprofessionnelles et des centres de santé. Ces conventions seront renégociées avec les professionnels de santé dès le début de l’année 2026. Le cadre de mise en œuvre opérationnel sera souple et permettra une adaptation des financements et des engagements à la situation spécifique de chaque structure et aux besoins du territoire. Nous allons coconstruire France santé avec les professionnels de santé – ce sont eux qui savent ce qui fonctionne. Comme le premier ministre l’a annoncé, la labellisation s’accompagnera d’un soutien d’environ 50 000 euros par structure pour soutenir les acteurs dans leur dynamique et leurs projets territoriaux. Pour cela, une enveloppe de 130 millions d’euros est prévue dans ce PLFSS. L’investissement est de taille, mais il est indispensable pour renforcer notre système de santé. Les communautés professionnelles territoriales de santé seront renommées « communautés France Santé » afin de refléter leur rôle renforcé dans l’animation territoriale et de signaler l’appui qui sera fourni aux structures labellisées. Elles resteront des communautés territoriales, organisées par et pour les soignants.

En outre, les officines situées dans les territoires dits fragiles, qui sont parfois les derniers lieux de soins dans ces territoires, pourront bénéficier d’un soutien conventionnel de 20 000 euros. Ces officines auront vocation à participer au réseau France Santé, dès lors qu’elles déploieront des dispositifs d’accès aux soins, tels que les téléconsultations.

Les pharmaciens pourront également contribuer à l’évaluation et à l’orientation des patients dans le parcours de soins, en lien avec les médecins, s’agissant de situations cliniques du quotidien comme les plaies, les conjonctivites ou les brûlures. Pour cela, les possibilités d’extension de compétences des pharmaciens, aujourd’hui applicables à titre expérimental dans le cadre de l’expérimentation Osys – orientation dans le système de soins –, seront étendues à l’ensemble du territoire. Le texte prévoit une entrée en vigueur rapide des dispositions conventionnelles, afin de permettre une mise en œuvre opérationnelle dès 2026 ; les futures maisons France Santé auront notamment la possibilité de recruter rapidement les renforts nécessaires.

Nous mobiliserons également le fonds d’intervention régional (FIR) afin de laisser aux territoires la flexibilité dont ils ont besoin, c’est-à-dire le choix des structures les plus adaptées localement. Ces délais raccourcis répondent à l’urgence qu’il y a à agir ; les concertations ont débuté avec l’ensemble des professionnels de santé et je vous demande d’approuver ce choc d’accès aux soins. (Brouhaha.) Les maisons France Santé permettront à chacun de nos concitoyens d’obtenir un rendez-vous dans les quarante-huit heures et à trente minutes de chez eux. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.)

Si vous le permettez, madame la présidente, je présenterai en même temps les sous-amendements nos 2678 et 2679 ; tous trois ont été déposés par mon collègue Jean-Claude Raux.

Le premier vise à garantir que les communautés professionnelles territoriales de santé seront membres de droit de France Santé, en évitant si possible toute dynamique de conventionnement trop bureaucratique. C’est assez simple et si j’en juge par les propos de Mme la ministre, ce devrait être possible. Le deuxième sous-amendement vise à préciser l’alinéa 17 de l’amendement gouvernemental concernant l’avenant à l’accord conventionnel interprofessionnel, en énonçant plus clairement qu’il a trait aux « maisons de santé pluriprofessionnelles mentionnées à l’article L. 6323-3 du code de la santé publique », plutôt qu’aux « structures de santé pluriprofessionnelles ». Une telle précision me paraît essentielle car elle permettra de clarifier le périmètre du réseau France Santé. Quant au troisième sous-amendement, il prévoit que l’accord conventionnel conclu entre l’assurance maladie et France Santé soit soumis à la signature des organisations reconnues représentatives des maisons de santé. Ces trois sous-amendements me semblent relativement raisonnables : je pense que nous pouvons les adopter. J’en termine par une remarque concernant l’amendement du gouvernement : un des gros problèmes qu’il pose au groupe Écologiste et social, c’est que vous allez intégrer dans France Santé des structures publiques, mais aussi des structures privées, à but non lucratif comme à but lucratif. Je vous ai posé une question, tout à l’heure, à laquelle vous n’avez pas répondu : comment allez-vous faire pour que ces nouveaux dispositifs soient épargnés par la financiarisation du secteur, dont témoignent par exemple les activités du groupe Ramsay ?

Les établissements gérés par Ramsay vont-ils pouvoir être labellisés France Santé ? Si vous répondez par l’affirmative, nous voterons contre ! (Applaudissements sur les bancs du groupe EcoS et sur quelques bancs du groupe SOC.)

Cet amendement du gouvernement vient déployer dans le PLFSS ce qui avait été annoncé – à ma grande surprise – par le premier ministre, à savoir le projet de réseau France Santé. J’aurais aimé qu’il soit déposé plus tôt que mardi soir ; étant en séance avec vous tous du matin au soir, je n’ai pas eu le temps d’effectuer les concertations nécessaires, notamment avec les organisations représentatives des CPTS, et j’en suis désolé. Sur le principe, nous ne pouvons qu’être favorables au développement d’une offre de soins accessible, coordonnée et sans dépassements d’honoraires partout en France, surtout si elle s’appuie sur les acteurs et les structures existants, qui pourront bénéficier de financements complémentaires en contrepartie d’engagements pour assurer cette offre de soins. Cependant, je rebondis sur la mise en garde formulée par M. Davi pour dire que je veillerai moi aussi à ce que ce dispositif ne profite pas à des acteurs financiarisés, très éloignés des objectifs de santé publique qui sont les nôtres. Comme je l’avais indiqué en commission, je travaille de mon côté à une proposition de loi sur la financiarisation en santé ; certains députés ont déjà manifesté leur intérêt et il faudra que nous nous y attelions très vite, afin de contrecarrer les dérives en la matière. Il y a plusieurs points sur lesquels je souhaite insister, madame la ministre, et qui sont autant de questions pour vous. Vous évoquez des financements complémentaires pour les acteurs qui sont en mesure de proposer cette offre de services socle ; ma crainte est que cela laisse de côté ceux qui en ont le plus besoin,…

…dans les endroits où cette offre socle n’est déjà plus disponible. Je pense alors que nous manquerions l’objectif fixé. Par ailleurs, vous souhaitez donner un nouveau nom aux CPTS, qui deviendraient des communautés France Santé, appelées à animer le réseau éponyme. J’aimerais comprendre la portée exacte de ce nom :…

…je vois bien l’enjeu sémantique (Mme Delphine Batho, M. Jean-Yves Bony, M. Marc Fesneau et M. Guillaume Garot applaudissent) mais je suis très attaché au caractère territorial de ces communautés, car qui dit « territoire » dit adaptation avec les professionnels implantés localement. Je crains que ce nom recouvre une logique d’uniformisation, ce qui serait à mon sens une erreur. Cela m’inquiète ! Je vois bien qu’il s’agit de marketing politique, mais ce qui m’intéresse, c’est que l’on règle les problèmes de santé publique auxquels nous sommes confrontés.

On a déjà parfois du mal à faire en sorte que les CPTS suscitent l’adhésion de l’ensemble des professionnels ; si elles deviennent des entités qui paraissent – en tout cas dans leur nom – déconnectées des territoires, je crains que nous manquions notre cible alors qu’il est indispensable qu’un maximum d’acteurs des territoires soient intégrés au nouveau réseau. Enfin, un dernier point mérite notre attention, même si vous ne l’avez pas évoqué – j’essaie de faire court mais ce sont des sujets importants. Vous valorisez le rôle des pharmaciens en matière d’analyse de la situation clinique et d’orientation des patients. Peut-être ne faut-il pas aller trop loin dans cette direction mais sur ce point précis, je veux moi aussi les mettre à l’honneur car il n’est pas rare qu’ils remplissent déjà ce rôle, parfois dans le silence et sans facturer quoi que ce soit. Les pharmaciens contribuent souvent à l’orientation des patients et je tiens à rendre hommage à leur action au quotidien, qui va dans le bon sens. La commission n’a pas examiné l’amendement gouvernemental puisqu’il ne faisait pas partie du texte initial ; je m’en remettrai donc à la sagesse de l’Assemblée. Viennent ensuite les trois sous-amendements de M. Raux, défendus par M. Davi. S’agissant du premier, je crois que l’esprit de l’amendement du gouvernement n’implique pas du tout une adhésion automatique : il s’agit de labelliser les structures qui répondent à un cahier des charges. J’y suis donc, à titre personnel, plutôt défavorable, mais si vous avez compris que la ministre y était favorable, je m’en remettrai là encore, par cohérence, à la sagesse de notre assemblée. L’adoption du deuxième sous-amendement conduirait à exclure les centres de santé du périmètre de la négociation, or il me semble qu’ils doivent absolument en faire partie. Dans les territoires périurbains où c’est le modèle des Sisa qui prévaut, il faut que les centres de santé soient autour de la table ! Je crois au dialogue conventionnel et je pense que nous raterions le déploiement du réseau s’ils ne participaient pas aux discussions. J’y suis donc plutôt défavorable, même si je m’en remets encore une fois à la sagesse de l’Assemblée. Enfin, le troisième sous-amendement vise principalement à demander un accord conventionnel distinct pour les maisons de santé…

…alors qu’actuellement, c’est un accord conjoint, concernant à la fois les MSP et les centres de santé, qui est prévu. Je comprends l’idée que vous cherchez à défendre, mais nous nous éloignons un peu du sujet. Sur ce sous-amendement, demande de retrait ; à défaut, avis défavorable. (« Enfin ! » sur les bancs du groupe RN.)

Je reviens rapidement sur le financement du dispositif, sachant que 130 millions d’euros y sont consacrés dans ce budget. Il se fera de deux façons : un centre de santé public bénéficiera plutôt de financements émanant du FIR, tandis que le financement d’une maison de santé pluriprofessionnelle, qui réunit des professionnels libéraux, dépendra des négociations conventionnelles qui auront lieu. Pour vous rassurer, monsieur le rapporteur général, puisque vous avez exprimé une crainte à ce propos, je précise que ce financement viendra en supplément ; il viendra renforcer des structures qui peuvent être fragiles financièrement. Le premier ministre s’est déplacé la semaine dernière à Carentan, en Normandie, pour la première labellisation d’une maison France Santé ; les nouveaux financements serviront à créer des locaux spécifiquement dédiés à l’accueil et à la prise en charge des jeunes, dans le cadre d’une offre de soins pluriprofessionnelle. Enfin, nous voulons en effet renommer les CPTS « communautés France Santé ». Faut-il les appeler « communautés territoriales France Santé » ? C’est une discussion que nous pourrons avoir au cours de la navette. Ce changement de nom vise à donner une visibilité au réseau, afin d’inciter encore davantage les territoires – nous en parlions tout à l’heure à propos des communautés professionnelles territoriales de santé – à se saisir de cet outil de coordination et d’échange pluriprofessionnel, qui permet d’améliorer l’accès aux soins. Cependant, comme nous l’avons dit précédemment, nous ne voulons contraindre personne : les maisons qui seront labellisées ne seront pas automatiquement intégrées dans une communauté France Santé, même si nous les y inciterons fortement. Sur les sous-amendements, mon avis est proche de celui du rapporteur général : défavorable au premier, favorable au deuxième et défavorable au troisième.

Cet amendement regroupe un nombre significatif de dispositions. Je veux d’abord réagir à la labellisation « maison France Santé ». Nous avons bien compris que la création de ce label n’impliquait pas la création de nouveaux lieux de soins, puisque ce sont les structures existantes qui demanderont à être labellisées. En revanche, vous définissez un socle d’exercice : pour qu’une structure soit labellisée, elle doit regrouper au moins deux professionnels de santé sur un même site, ce qui peut être une bonne chose, susceptible de renforcer la qualité pluridisciplinaire de l’offre de soins. Cela ne fera toutefois pas venir de nouveaux professionnels de santé ; pour nous, c’est vraiment un problème majeur parce qu’il risque d’y avoir des coquilles vides. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC et sur quelques bancs du groupe EcoS. – M. Jean-Yves Bony applaudit également.) Nous rappelons que notre proposition de loi transpartisane visant à lutter contre les déserts médicaux, qui a été signée par plus de 250 députés, apporte à ce problème des réponses réalistes qui passent par la régulation, la formation et la permanence de soins. Il faut donc absolument que nous revenions sur cet aspect. Ensuite, l’amendement transforme les missions des communautés professionnelles territoriales de santé. Or pour l’instant, il n’y en a pas partout ;…

…le nouveau dispositif pourrait donc conduire à creuser davantage les inégalités. Là où des dynamiques sont en cours, elles vont se renforcer ; là où il n’y en a pas, que va-t-il se passer ? (Le temps de parole étant écoulé, Mme la présidente coupe le micro de l’oratrice. – Les députés du groupe SOC applaudissent cette dernière.)

Quand j’ai vu que le premier déplacement et la première prise de parole du nouveau premier ministre avaient pour objet la question des déserts médicaux, je me suis dit qu’il avait pris la mesure de l’urgence absolue dans laquelle nous sommes. Le problème, c’est que ce qui est proposé est assez vide ! On change les mots mais pas les réalités. Chaque année, nous modifions les dispositifs censés lutter contre les déserts médicaux, et voilà que nous nous apprêtons à renommer les CPTS alors que la loi Valletoux…

…commence à peine à être appliquée sur le terrain. L’amendement du gouvernement prévoit des avenants aux conventions existantes, ce qui obligera à rediscuter de tout ce qui était en train de se déployer. On ne sait pas comment va s’articuler l’aide de 50 000 euros, qui est certes bienvenue, avec la rémunération forfaitaire de 70 000 euros dont bénéficient déjà les maisons de santé. Enfin, et c’est pour moi le point le plus inquiétant – même si je précise que nous sommes pour l’intégration des pharmaciens –, l’amendement laisse à penser que pourrait être labellisée France Santé une téléconsultation,…

…c’est-à-dire que l’accession à une offre de santé à moins de 30 minutes reviendrait en fait à se connecter à un écran. (Applaudissements sur les bancs du groupe EcoS.)

Je me demande si un jour, dans ce pays, on va apprendre à travailler sérieusement. Il faut sortir de la communication politique ! La santé n’a pas besoin de slogans ; vous pouvez changer l’emballage, ça ne va changer ni le goût du bonbon ni l’efficacité du médicament. C’est terrible de travailler de cette manière ! Vous nous avez fait le même coup avec France Travail en nous expliquant que ça allait régler la question du chômage, or le chômage a augmenté de 1,6 % au troisième trimestre et France Travail est une catastrophe. Et comme si ce n’était pas suffisant, vous créez des illusions : vous expliquez que vous voulez un « choc d’accès aux soins ». Sérieusement ? Croyez-vous qu’un seul homme, fût-il Superman, puisse régler le problème de l’accès aux soins en un seul déplacement, par une déclaration ? Ce n’est pas sérieux ! Quant à votre promesse d’obtenir une réponse sous quarante-huit heures, comment va-t-elle se traduire ? On répondra qu’il n’y a pas de spécialiste disponible ! Voilà la réponse que les gens obtiendront sous quarante-huit heures. Vous parlez d’un progrès ! S’il doit y avoir une priorité en matière d’accès aux soins, c’est le renforcement des moyens pour l’hôpital public, à qui il manque 2,8 milliards alors qu’il est structurant y compris pour la médecine de ville. Arrêtez de nous distraire avec des déclarations politiques qui ne servent qu’à faire de la communication ! (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC et EcoS.)

Je soutiens cette initiative, tout simplement parce que nous avons besoin de visibilité, de simplification et de souplesse. Dans les territoires, personne n’y comprend rien : il existe la PDSA, le SAS, les CSNP, les CLS – contrats locaux de santé –, les CPTS… Pour l’habitant qui a besoin d’un accès aux soins, c’est illisible ! Ce qu’il veut, c’est voir un médecin, un infirmier ou un pharmacien. La labellisation France Santé et l’adoption d’un vocable unique vont dans le bon sens. Il s’agit de construire ensemble un véritable service public de santé ; ce serait un grand progrès pour notre pays. Bien sûr, il n’y a pas assez de médecins, il faut continuer d’en former et il faut qu’ils soient mieux répartis sur le territoire. En tout cas, je le répète, nous avons besoin de simplification, de lisibilité et de souplesse.

On a besoin de médecins !

Cet amendement me fait penser à une structure de ma circonscription, le centre de renfort de Gournay-en-Bray. C’est un secteur très rural qui a perdu la moitié de ses médecins, partis à la retraite. Il y a quelques années, deux jeunes médecins s’y sont installés et ont créé une organisation que le ministre de la santé Yannick Neuder, qui l’a visitée récemment, a qualifiée d’innovante. Je les soutiens depuis 2019. Ils ont beaucoup de difficultés à consolider leur structure. Ils se sont engagés à prendre en charge dans les quarante-huit heures tous les patients qui n’ont pas de médecin. Ils ont aussi réussi à faire venir des spécialistes, qui font des vacations plusieurs demi-journées par semaine. Si cette structure est labellisée, elle gagnera en visibilité pour la population et en attractivité pour les médecins. L’aide financière va permettre aux médecins de la consolider, sachant qu’elle joue un rôle indispensable dans ce secteur très rural. Je vous remercie donc, madame la ministre, pour cette proposition.

Notre groupe votera pour cet amendement, ne serait-ce que parce qu’il est assorti d’une enveloppe supplémentaire de 130 millions d’euros. De plus, la démarche pluridisciplinaire est toujours intéressante. Néanmoins, ce projet suscite plusieurs interrogations. Premièrement, à quoi est destiné le soutien de 50 000 euros ? A-t-il vocation à financer des frais de fonctionnement ? D’autres frais ? En outre, je suppose qu’il ne s’agit pas d’argent « gratuit », d’autant que seront négociés des avenants aux conventions. Quelles seront les servitudes à accepter pour recevoir ces 50 000 euros ? Deuxièmement, abstraction faite de la communication politique, nous comprenons qu’il s’agit de labelliser 5 000 sites existants, non pas de construire 5 000 nouveaux sites. Troisièmement, ce dispositif nous expose effectivement à davantage de bureaucratie : il y aura certes une labellisation, de nouvelles conventions et toute une communication à ce sujet, mais le risque est que, du point de vue du patient, il ne se passe rien de nouveau. Quatrièmement, d’autres orateurs l’ont relevé, il existe un risque que des acteurs financiarisés soient labellisés. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe RN.)

On va inventer France Santé ? Très bien. On s’y perd dans les « France quelque chose » : il y a France Services et France Travail ; il y aura désormais France Santé. De ce qu’on en comprend, c’est une méthode marketing pour ripoliner des organisations dont on ne sait plus très bien ce qu’elles font. Il y a un problème avec les pharmacies ? On va créer France Pharmacies ! Il y a un problème avec l’industrie ? On va créer France Industrie !

En réalité, il y a besoin de médecins.

Le problème est simple : s’il y avait des médecins, il ne serait pas nécessaire de créer tous ces systèmes, toutes ces organisations. Plutôt que de s’attaquer au problème, on crée des « fonctionnaires » – au demeurant, je les adore ! – pour gérer le vide. Remarquez : à l’Assemblée nationale, pour faciliter les relations entre les socialistes et la Macronie, on pourrait inventer France Magouilles ! (Applaudissements sur les bancs des groupes UDR et RN. – Exclamations sur divers bancs.)

On est au bon niveau !

La parole est à M. Paul-André Colombani.

La parole est à M. Hadrien Clouet.

La parole est à Mme la ministre.

Non, on n’y obtient pas de réponse !

Les avis étant divergents, je vais soumettre chacun des trois sous-amendements à un scrutin public. Je mets aux voix le sous-amendement no 2677.

Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 249 Nombre de suffrages exprimés 245 Majorité absolue 123 Pour l’adoption 170 Contre 75

Je mets aux voix le sous-amendement no 2678.

Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 249 Nombre de suffrages exprimés 179 Majorité absolue 90 Pour l’adoption 158 Contre 21

Je mets aux voix le sous-amendement no 2679.

Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 248 Nombre de suffrages exprimés 243 Majorité absolue 122 Pour l’adoption 170 Contre 73

Je mets aux voix l’amendement no 2568, tel qu’il a été sous-amendé.

Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 256 Nombre de suffrages exprimés 242 Majorité absolue 122 Pour l’adoption 138 Contre 104

La parole est à Mme Cyrielle Chatelain, pour un rappel au règlement. Sur le fondement de quel article du règlement le formulez-vous ?

Sur les amendements précédents, tous les groupes, y compris le vôtre, ont demandé à s’exprimer. Plusieurs orateurs ont interpellé Mme la ministre, qui est libre de prendre la parole. En réalité, comme vous le savez, chacun est libre de sa parole. (« Ce n’est pas la question ! » et autres exclamations sur les bancs du groupe EcoS.)

La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement no 1436 rectifié.

Cet amendement concerne les femmes, autrement dit 50 % de la population. Il prévoit, pour toutes les femmes âgées de 45 à 65 ans, une consultation longue, à 360 degrés, permettant une meilleure information et une meilleure prise en charge de la ménopause. Cette proposition fait suite à un rapport que j’ai rédigé au cours des six derniers mois, dans lequel j’ai mis en évidence l’intérêt d’une telle consultation longue pour la santé des femmes et pour leur place dans la société.

Cet amendement fait suite au travail que vous aviez mené en qualité de parlementaire. La création d’une consultation longue dédiée à la ménopause est une bonne nouvelle, que je salue. Un point de vigilance : comment la consultation sera-t-elle valorisée ? Le tarif sera-t-il suffisamment attractif pour les gynécologues médicaux, qui sont les premiers concernés ? Dans la cotation actuelle, leurs actes sont souvent sous-valorisés. Il faudra préciser le financement de cette mesure. Sous cette réserve, avis favorable à titre personnel.

Nous sommes plutôt favorables à cet amendement, qui marque une réelle avancée et qui devrait permettre d’ouvrir une discussion sur les congés menstruels – ou gynécologiques. (Exclamations sur les bancs du groupe EPR.) Je ne comprends pas pourquoi vous réagissez ainsi dès que l’on évoque les femmes et des congés conçus pour leur permettre de faire face à des difficultés qu’elles peuvent connaître tout au long de leur vie. La ménopause et l’endométriose sont de vrais sujets. On doit pouvoir en débattre. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP. – M. Édouard Bénard applaudit également.)

Il vise à supprimer le contrat de début d’exercice. Créée pour inciter à l’exercice en zone sous-dense, cette aide ne bénéficie déjà plus, depuis janvier 2023, qu’aux médecins remplaçants. L’amendement tire les conséquences des travaux menés par les membres de la Mecss dans le cadre du printemps de l’évaluation. Le travail que j’ai réalisé avec Yannick Monnet a conclu au caractère limité de l’effet propre de cette aide financière sur la décision d’installation des jeunes médecins. Cette aide s’ajoute à de multiples mécanismes financiers d’incitation qui représentent déjà plus de 200 millions. Dans ce contexte, maintenir le contrat de début d’exercice ne semble ni justifié ni efficient. Sa suppression simplifierait le paysage des aides et permettrait une économie d’environ 1 million par an. Je souhaiterais d’ailleurs examiner la possibilité de reverser cette dotation au fonds d’intervention régional. Notre mission a en effet conclu que les agences régionales de santé devaient accompagner plus fortement l’exercice médical… (Le temps de parole étant écoulé, Mme la présidente coupe le micro de l’orateur.)

J’ai consulté la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) sur ce sujet. Bien qu’elle ne l’ait pas précisé lorsque vous l’avez auditionnée, elle a souligné que la nouvelle convention médicale ne comportait aucun dispositif équivalent au contrat de début d’exercice pour les médecins remplaçants. S’il existe effectivement de nombreux dispositifs d’aides, ils ne concernent pas nécessairement ces médecins-là. Or nous avons parfois besoin d’eux, par exemple lorsqu’un médecin est en congé maternité. Un dispositif de ce type peut servir. La commission a adopté cet amendement vis-à-vis duquel je reste réservé et auquel je donne, à titre personnel, un avis défavorable.

Dans la mesure où la commission a rejeté le texte, juridiquement, elle est réputée avoir donné un avis défavorable à tous les amendements. C’est la raison pour laquelle je précise à chaque fois la manière dont la commission a voté, et ma position.

J’aurai le même avis que le rapporteur général, pour les raisons qu’il a données. Il n’existe pas de dispositif susceptible de remplacer ce contrat. Il est vrai qu’il ne concerne pas un grand nombre de personnes, mais il peut avoir un effet incitatif, donc favoriser l’accès aux soins. Il faut conserver toutes les mesures qui fonctionnent, même si elles ne concernent qu’un petit nombre de praticiens, voire un seul. Je vous invite à retirer votre amendement ; à défaut, avis défavorable.

Je suis favorable à l’excellent amendement de mon collègue Rousset. Madame la ministre, je comprends vos réserves mais il serait bon, parfois, de vous fier aux travaux du Parlement, surtout quand ils sont transpartisans. Ce contrat est inutile, parce que la demande est telle qu’il ne sert à rien de prévoir un complément de salaire pour des médecins, même remplaçants. Les fonds affectés à ce contrat ne sont pas mobilisés et ne servent à rien. C’est pourquoi nous suggérons de les réattribuer au FIR. Bloquer de l’argent qui ne sert pas n’a pas grand intérêt.

Il propose de financer des séances de guidance parentale pour les parents d’enfants souffrant de troubles du neurodéveloppement.

L’amendement n’a pas été examiné par la commission. À titre personnel, je donne un avis favorable.

Pour le déterminer, j’aurais des questions à poser à Mme la ministre.

Peut-on faire notre travail de parlementaires ? Je sais que vous préféreriez que nous ne soyons pas là, mais nous sommes là !

C’est précisément ce genre d’invectives qui nous fait perdre du temps. Poursuivez, madame Leboucher !

La parole est à Mme la ministre.

Il faut les faire passer du privé au public.

Je laisse votre collègue le présenter.

Nous proposons d’autoriser les podo-orthésistes, orthoprothésistes et orthopédistes-orthésistes à prescrire ou renouveler certains dispositifs médicaux, à procéder à leur réparation ainsi qu’au remplacement d’une partie d’entre eux, afin d’améliorer le service rendu aux patients qui, actuellement, doivent obtenir une prescription médicale. Il apparaît pertinent d’ouvrir cette compétence à ces professionnels pour assurer la continuité des soins, le bien-être des personnes appareillées et fluidifier le processus. Ces professionnels pourraient être en mesure de renouveler à l’identique une orthèse ou une prothèse complète. Compte tenu de la difficulté d’accès à certains médecins spécialistes, cette proposition paraît adaptée. La liste des dispositifs concernés ainsi que les conditions et modalités d’exercice de ces nouvelles prérogatives seraient définies par voie réglementaire.

Je suis favorable, à titre personnel, à cet amendement qui n’a pas été examiné en commission. Les associations de patients qui nous ont contactés estiment qu’il marquerait une avancée pour les personnes concernées par ces appareillages.

La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement no 2092.

Absolument !

Quel est l’avis de la commission ?

Quel est l’avis du gouvernement ?

La parole est à M. Hendrik Davi.

La parole est à Mme la ministre.

Il s’agit presque d’un amendement de coordination. Les organismes d’assurance maladie sont confrontés à une pyramide des âges défavorable des médecins-conseils et des chirurgiens-dentistes-conseils. Dans ce cadre, l’article 63 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 a modifié l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale pour permettre la délégation encadrée de tâches aux auxiliaires médicaux du service du contrôle médical de la Cnam. Cela n’a pas été fait pour les contrôles médicaux du régime agricole, qui connaissent pourtant les mêmes difficultés. Cet amendement propose de corriger cet oubli et d’étendre cette délégation au régime agricole.

Madame Vidal, selon vous, il s’agit d’un oubli ; c’est aussi mon impression. Je ne vois pas pourquoi cette délégation ne serait pas autorisée, selon les mêmes termes, dans le régime agricole. À titre personnel, je donnerai donc un avis favorable à votre amendement, qui avait été adopté par la commission.

Madame Vidal, je penchais plutôt pour une demande de retrait car cette mesure relève davantage du domaine réglementaire, mais je suivrai l’avis du rapporteur général. Avis favorable.

Oui, je le maintiens.

Sur l’amendement no 1064, je suis saisie par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. L’amendement no 659 de M. Fabien Di Filippo est défendu.

Je suis saisie de deux amendements, nos 1064 et 1067, pouvant être soumis à une discussion commune. La parole est à Mme Karen Erodi, pour soutenir l’amendement no 1064.

La parole est à M. Damien Maudet, pour soutenir l’amendement no 1067.

Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ?

Mais appliquer celle qui a été votée !

Quel est l’avis du gouvernement ?

Quand ?

La parole est à Mme Sandrine Runel.

Et les infirmiers ?

La parole est à Mme Nicole Dubré-Chirat.

C’est une surcouche !

Je mets aux voix l’amendement no 1064.

Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 196 Nombre de suffrages exprimés 131 Majorité absolue 66 Pour l’adoption 80 Contre 51

Sur les amendements identiques nos 431, 1095, 1228 et 1917, je suis saisie par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.

La parole est à Mme Clémentine Autain, pour un rappel au règlement.

La parole est à Mme la ministre. (« Ah ! » sur divers bancs.)

Tous les amendements votés ?

Il se fonde sur l’article 100, relatif au déroulement de nos débats, mais aussi sur celui relatif aux séances prolongées. Madame la ministre, vous avez dit à l’instant que nous avancions bien. C’est vrai, mais cela ne suffira pas pour aller au bout de l’examen du texte – c’est mathématique. En réalité, vous êtes en train de faire une sorte de 49.3 déguisé : vous faites en sorte que nous ne puissions pas aller jusqu’au vote du texte pour le transmettre ensuite au Sénat. (Exclamations sur les bancs du groupe EPR.)

C’est le gouvernement qui choisira, parmi les amendements votés par l’Assemblée, ceux qui seront transmis au Sénat. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP et sur quelques bancs du groupe EcoS.) Comptez-vous ouvrir le nombre de séances nécessaires et nous permettre d’aller au vote ? Mais peut-être que certains d’entre nous n’ont pas envie qu’on voie leur vote sur la partie dépenses du budget, puisqu’ils seraient battus dans cet hémicycle ? Voilà la réalité ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)

Il se fonde sur l’article 100, qui concerne les amendements. Il en reste plus de 600 à examiner. Nous partageons avec nos collègues de gauche la volonté d’aller au bout de l’examen du texte et de voter sur l’ensemble du PLFSS. Mais, chers collègues, vous êtes un peu des arroseurs arrosés. Je rappelle – je parle sous le contrôle du président de la commission des affaires sociales – que nous nous étions engagés, dans le cadre du bureau, à faire preuve d’une certaine frugalité en matière de nombre d’amendements déposés. Or vous, La France insoumise, avez déposé 400 amendements, EPR en a déposé 300 et nous, le RN, 200 seulement – je précise qu’il s’agit du nombre d’amendements déposés avant examen de leur recevabilité.

Nous sommes favorables à accélérer les débats pour aller au bout, donc au vote. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)

Il vise à lancer une expérimentation de trois ans pour assouplir l’entrée dans le parcours de soins coordonnés. Dans le système actuel, pour bénéficier d’une bonne prise en charge médicale mais aussi d’un remboursement optimal des soins, un assuré social doit impérativement entrer dans le parcours de soins par l’intermédiaire de son médecin traitant. Mais, aujourd’hui, plus de 10 % des Français n’ont pas de médecin traitant. Au lieu de faire du médecin traitant l’unique entrée dans le parcours de soins coordonnés, nous proposons que cette entrée puisse se faire en consultant une équipe de soins traitante composée d’un médecin, d’un infirmier, d’un pharmacien et d’un assistant médical. Cette mesure permettrait aux assurés sociaux d’accéder aux soins beaucoup plus facilement. L’expérimentation concernerait trois régions qui connaissent d’importants problèmes de désertification médicale.

La Mutualité française de Bourgogne-Franche-Comté, qui est très active du point de vue de l’accès aux soins, propose aussi de lancer une expérimentation visant à élargir la notion de médecin traitant à celle d’équipe de soins traitante. Alors que de nombreux Français restent sans médecin traitant, il est urgent d’expérimenter des formes plus souples et plus collaboratives. Une telle expérimentation permettrait d’optimiser les ressources médicales et paramédicales, les actes et les prescriptions, et de faciliter l’organisation de la permanence des soins. Je voudrais évoquer les CPTS, car je n’ai pas pu m’exprimer tout à l’heure. Les CPTS, qui existent depuis six ans et commencent à être reconnues dans notre territoire – elles fonctionnent très bien dans mon département du Jura – sont inquiètes. Les mots « professionnel » et « territorial » sont importants : je propose de les appeler « communautés professionnelles territoriales France Santé ».

Près de 6 millions de nos concitoyens n’ont pas de médecin traitant. Derrière ce chiffre alarmant, des Français qui renoncent à se soigner, des familles, des enfants, des personnes âgées et des malades chroniques livrés à eux-mêmes, avec un suivi médical aléatoire. Le groupe Les Démocrates appelle à des formes d’organisation plus souples, plus collaboratives et décloisonnées. Nous devons organiser le partage et la reconnaissance des compétences entre professionnels de santé. Dans le but de mieux répondre aux difficultés d’accès aux soins dans les territoires sous-dotés, nous proposons d’élargir, à titre expérimental, la notion de médecin traitant à celle d’équipe de soins traitante. (Applaudissements sur les bancs du groupe Dem.)

Depuis 2023, la Mutualité française défend la mesure proposée par cet amendement, qui est une réponse, parmi d’autres, à la désertification médicale. Il s’agit d’organiser une meilleure répartition des tâches entre médecins et autres soignants avec la mise en place d’équipes de soins traitantes, qui associeraient un médecin, un assistant médical, un infirmier et un pharmacien. Une telle organisation permettrait de confier des tâches effectuées par les médecins à d’autres professionnels de santé. Les syndicats de médecins n’y sont pas favorables car ils y voient un risque de soins au rabais. Nous sommes tous d’accord pour que le médecin soit la clé de voûte du système de santé, mais une clé de voûte est l’élément qui permet de tenir un arc ou une voûte par l’équilibre des forces. Or il n’y a plus assez de médecins dans les territoires : sans clé de voûte, tout le système de santé, donc notre société, s’effondrent. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.)

Ces amendements, qui reprennent l’une des propositions de la Mutualité française, ont été rejetés en commission. L’article 51 de la LFSS pour l’année 2018 fournit déjà un cadre tout à fait adapté à ce type d’expérimentation. Il permet en effet des délégations de tâches entre professionnels et des modalités de financement dérogatoires. J’ai déjà cité l’expérimentation Peps – paiement en équipe de professionnels de santé –, qui permet de rémunérer une équipe de professionnels de santé par un forfait annuel versé pour la prise en charge d’un patient. Ce forfait est ajusté selon la typologie des patients et incite à la coordination et à la délégation de tâches au sein de l’équipe. Je ne suis pas pleinement convaincu de la plus-value de l’expérimentation que vous proposez. En conséquence, j’émets, à titre personnel, un avis défavorable – sachant que l’amendement avait été rejeté par la commission.

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