Séance plénière — Lundi 4 novembre 2024

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 (nos 325, 487, 480).

Cet après-midi, l’Assemblée a poursuivi l’examen des articles, s’arrêtant à l’article 15. Nous abordons maintenant la troisième partie du projet de loi, concernant les dispositions relatives aux dépenses pour l’exercice 2025.

Sur le fondement de l’article 95 du règlement, M. Jérôme Guedj a demandé à la levée de la séance de cet après-midi que la présidente de l’Assemblée appelle par priorité l’examen de l’article 23 du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS). La présidente ne m’a pas fait savoir qu’elle entendait faire droit à cette demande. J’observe au demeurant que celle-ci n’est de droit que lorsqu’elle est formulée par le Gouvernement ou par la commission.

La parole est à M. Philippe Vigier.

Très bien !

L’amendement de suppression a été débattu en commission sans que nous parvenions à obtenir une réponse claire. C’est pourquoi nous le maintenons. Ainsi, la question du reste à charge des assurés en matière d’imagerie médicale et de biologie n’a pu être éclaircie en commission. Le Gouvernement, la majorité ou le socle commun – je ne sais comment les dénommer – ont fourni des éléments de langage tels que « cela n’aura pas d’impact notable sur le reste à charge » ou « tant que le ticket modérateur n’est pas modifié », alors que, chacun le sait, le Gouvernement souhaite cette modification. Dès lors que nous ne pouvons avoir confiance ni dans le Gouvernement ni dans les éléments fournis en commission, nous demandons la suppression de l’article 15 afin d’avoir un débat plus serein et approfondi avec les partenaires.

Nous proposons de supprimer l’article 15. Les relations conventionnelles sont cruciales pour une maîtrise raisonnée de certaines dépenses d’assurance maladie – dont celles relevant du secteur de la biologie médicale –, ajustée aux besoins de santé publique. S’il faut donner un cadre légal à ces relations, permettre au directeur des caisses d’assurance maladie de conduire la politique de maîtrise des dépenses de manière unilatérale contredit clairement l’effet recherché et l’esprit de la loi. Les acteurs de la biologie médicale ont largement montré par le passé leur souci de participer à la maîtrise des dépenses. En dix ans, grâce aux mécanismes conventionnels, ils ont consenti à des révisions tarifaires de près de 5,2 milliards d’euros et ont appuyé des propositions qui permettraient la réalisation d’économies à court terme sur les examens les plus prescrits, tels que les dosages de vitamine D, le contrôle de la vitesse de sédimentation ou l’identification de groupes sanguins. Sur le fond, l’article ne paraît pas davantage pertinent.

En venant modifier le code de la sécurité sociale, l’article 15 du PLFSS entérine la fin du dialogue conventionnel. Dans un contexte d’épuisement et de découragement des personnels de santé dont la pénurie se fait sentir dans de nombreux secteurs, il apparaît pour le moins inopportun d’adopter une disposition législative renforçant l’unilatéralisme au détriment de la confiance et du dialogue social. Il nous incombe de repenser notre système dans sa globalité en facilitant les mécanismes administratifs. Ayons le courage de donner du sens aux diminutions de dépenses que nous opérerons en replaçant le patient et les professionnels au cœur de notre appareil de santé.

Je comprends qu’en défendant la suppression de l’article 15, il ne s’agit pas tant pour vous de supprimer le dialogue entre les professionnels de santé et l’Uncam que d’éviter une relation déséquilibrée au profit de cette dernière. Cependant supprimer l’article nous empêcherait d’adopter un comportement responsable en matière de dépenses et de volumes. Je suis donc défavorable à la fois à cette suppression et à tout ce qui ne favorise pas les relations bilatérales, notamment aux amendements hostiles au dialogue entre les caisses et les professionnels de santé. Je serai par ailleurs favorable aux amendements qui tiennent compte des enjeux des territoires dans ces discussions sur les prix et les volumes.

Si les actes d’imagerie et de biologie sont utiles pour poser des diagnostics, il n’en demeure pas moins qu’ils augmentent de façon exponentielle. Je suis très attachée à la notion de contrat. Le 27 juillet 2023, un protocole a été signé avec les professionnels de biologie pour limiter l’augmentation des dépenses à 0,4 % sur une enveloppe définie. L’avenant no 12, signé le 20 décembre 2023, prévoyait 200 millions d’économies dont 140 millions provenant de la baisse de la valeur de la lettre clé B. Dans l’imagerie médicale, une convention a été signée en 2018 ; depuis qu’elle a pris fin en 2021, il n’y a plus de conventionnement. Le contrat est fondamental ; c’est aussi un contrat de confiance. Pour connaître ce milieu professionnel, je sais qu’on ne peut travailler en totale liberté en multipliant des actes redondants. Un cadre est nécessaire. Nous avons besoin que les justes examens soient faits par les bonnes personnes dans un cadre conventionnel. La date butoir d’avril 2025 peut vous sembler gênante mais elle a surtout vocation à inciter les partenaires à travailler ensemble à ce conventionnement. Cela ne me paraît pas déraisonnable. Il ne s’agit pas d’un coup de force unilatéral : l’idée est d’inviter à la discussion. Si les partenaires ne venaient pas, nous pourrions être désagréables mais tel n’est pas mon souhait. Je souhaite un cadre conventionnel structuré.

Je reste à votre écoute et suis prête à donner un avis favorable sur les amendements qui cherchent à améliorer l’article 15, dont je ne souhaite pas la suppression. Un cadre conventionnel n’a rien de coercitif, c’est un rapport de confiance entre les professionnels de santé et l’assurance maladie qui paie les actes qu’ils effectuent.

L’article 15 pose un problème de méthode. Si nombre de collègues et moi-même partageons l’objectif de maîtrise des dépenses publiques, celui-ci doit être atteint dans le respect du dialogue conventionnel et des acteurs concernés, dont nous avons tant besoin dans nos territoires. Qui dit que vous ne procéderez pas de la même manière avec d’autres acteurs ? Votre projet suscite des inquiétudes chez des professionnels non concernés par l’article 15, qui craignent un précédent préjudiciable. Les professionnels de la biologie et de l’imagerie médicale constituent des acteurs de première ligne en matière de prévention et de permanence des soins. Quand on va aux urgences, on a parfois besoin d’analyses biologiques et d’actes d’imagerie.

L’alliance des acteurs publics et privés dans nos territoires doit favoriser l’accès aux soins ; c’est avec eux que nous devons travailler pour renforcer la prévention et le dépistage. Il faut certes améliorer la pertinence, l’efficience et la qualité des actes, mais si vous ne corrigez pas la philosophie de l’article 15, il restera problématique : vous n’êtes pas dans l’incitation mais dans la menace ; ce n’est pas ainsi que l’on construit une relation de confiance.

Nous verrons si la ministre est prête à faire adopter les amendements qui atténuent la portée de l’article !

Le groupe La France insoumise ne votera pas pour ces amendements de suppression. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NFP.) Ce soir, nous sommes d’accord avec Mme la ministre, ce qui est assez rare pour être signalé – et cela fait plaisir de voir que nous pouvons de temps en temps être d’accord –, même si je ne suis pas sûr que l’expression « contrat de confiance » soit la plus pertinente : nous ne parlons pas de Darty mais de laboratoires d’analyse médicale, chargés des dépistages de cancers ou d’infections sexuellement transmissibles (IST) par exemple – une question grave. Rappelons que, chaque année, plus des deux tiers des dossiers médicaux comptent un passage par un laboratoire d’analyse médicale. C’est donc un sujet d’intérêt général, chacun – qu’il soit patient, malade ou proche de malade – est concerné. Or une concentration gigantesque s’opère actuellement dans ce secteur : six groupes détiennent les trois quarts des laboratoires. Les conséquences sont terribles. Les laboratoires ainsi rassemblés sont plus puissants, ce qui crée une pression sur les prix. Celle-ci se traduit par des regroupements des plateaux techniques, une opération qui permet de réduire les salaires des professionnels. Vous vous retrouvez alors éloignés des biologistes qui ne peuvent plus vous expliquer les résultats de vos analyses, sachant que les délais pour obtenir ces résultats s’allongent encore un peu plus – c’est la double peine. Enfin, le reste à charge progresse puisque, en quinze ans, les profits des laboratoires de biologie médicale ont augmenté de 1 point. Tout ce processus est contraire à l’intérêt des patients. Cet article est l’un des rares à placer la puissance publique au centre du jeu. Il prévoit en effet que, si aucun accord n’est trouvé en matière de maîtrise des prix, une décision de baisse des tarifs sera prise d’autorité. Car oui, on peut baisser les prix d’autorité. Dès lors que la vie des gens est mise en danger et que leur santé est en cause,…

…la puissance publique a le droit d’imposer une baisse des prix aux laboratoires de biologie médicale. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.) Si l’on refuse cette idée, on fait le jeu des lobbys et des grands industriels, qui s’octroient une rente grâce à une marge de 20 %…

Bravo !

La parole est à M. Philippe Vigier.

La parole est à Mme Joëlle Mélin.

On n’a pas compris ce que vous proposez !

Je ne partage pas l’analyse de M. Clouet dans la mesure où les amendements proposés par M. Bazin et M. Colombani représentent une forme de repli. Il faut certes favoriser le dialogue mais ces deux amendements permettent d’éviter un coup de rabot bête et méchant. Si l’on ne prend pas en considération le territoire, le lien que vous établissez entre l’effet volume et l’effet prix peut mener à la financiarisation.

Si l’on baisse le prix d’une analyse sans changer les caractéristiques ni le mode de fonctionnement du laboratoire – quantité de personnel, montant des charges et j’en passe –, on ne va pas pour autant demander à tous les habitants du village d’effectuer des prises de sang pour adapter l’effet volume à l’effet prix et assurer la compétitivité du laboratoire. Par conséquent, pour pouvoir se maintenir – le problème se pose pour tous nos laboratoires de proximité –, il devra fusionner. Nous perdrons ainsi en proximité. Ce sera la fin des laboratoires ouverts du lundi matin au samedi soir. Ces lieux de décision seront plus éloignés des médecins prescripteurs.

Comme il ne sera plus possible de réaliser des diagnostics de proximité – diagnostic clinique, acte complémentaire d’imagerie ou diagnostic biologique –, le patient sera finalement obligé d’aller à l’hôpital pour obtenir un diagnostic, ce qui contribuera à la saturation de nos services hospitaliers publics ou privés, notamment des urgences. Monsieur Clouet, vous avez formulé une fausse bonne idée. La différenciation, aussi bien territoriale qu’en matière de prix, est nécessaire. J’émettrai donc un avis favorable sur les amendements de M. Bazin et de M. Colombani qui permettent d’ouvrir la discussion.

Je tiens simplement à rassurer M. Vigier : je me sens très bien ici. Je ne veux pas donner l’impression que ce ne serait pas le cas. Le débat est d’ailleurs intéressant à suivre. L’article 16 prévoit d’améliorer l’efficacité de la prescription puisqu’il vise à vérifier si celle-ci s’inscrit bien dans le cadre du respect des indications du prescripteur. C’est un point très important. Si je souhaite vraiment que l’article 15 soit maintenu, c’est aussi parce que je suis favorable à des amendements à venir, tels que celui de M. Guedj, qui porte sur la pertinence des soins, celui de M. le rapporteur général sur les objectifs qualitatifs et le maillage territorial – il vient d’ailleurs d’en parler – ou encore d’autres amendements qui évoquent, par exemple, la nécessité d’informer différentes associations et tous les acteurs de santé. Il faut bien sûr choisir la voie du partenariat. Il n’est pas question de procéder à un coup de force mais simplement d’inciter les personnes à venir autour de la table et à participer à la négociation. C’est cela qui compte.

Je tiens à repréciser que je suis défavorable aux amendements de suppression. J’ai simplement expliqué par anticipation que j’étais favorable à ceux de M. Bazin et de M. Colombani à venir.

Je suis saisi d’une série d’amendements portant article additionnel après l’article 15. La parole est à M. François Gernigon, pour soutenir l’amendement no 1642.

Quel est l’avis de la commission ?

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La parole est à M. François Gernigon.

La parole est à M. Thibault Bazin.

Il a raison !

Nous rencontrons en effet des difficultés dans la gestion du FIR, qui met en jeu des sommes considérables : 9 milliards d’euros. Ce n’est pas 500 millions ! Cette gestion est régionalisée, les ARS prenant les décisions afférentes sans que nous puissions contrôler ce qu’elles font. Le fait, souligné par le rapporteur général, que nous ne disposions pas du rapport évoqué plus tôt montre bien la lenteur qui affecte la communication des éléments d’information pertinents. Les parlementaires siègent désormais au sein des commissions départementales chargées de la dotation d’équipement des territoires ruraux (DETR). Il serait bon – peut-être pas cette année mais l’idée doit faire son chemin – que la représentation nationale puisse de la même manière examiner comment sont répartis les crédits alloués au FIR. Les enjeux de cette répartition, qu’il s’agisse de la territorialité, de l’accès aux soins ou encore de l’équité territoriale, sont importants. Il existe, au sein des ARS, des commissions d’attribution régionalisées, s’agissant par exemple de la radiologie. Leurs conclusions sont transparentes. Les décisions qui concernent le FIR devraient l’être tout autant, au regard des montants considérables qui lui sont alloués et de la nécessité d’adapter son fonctionnement, qui gagnerait à être plus souple afin qu’il soit possible, pour des raisons stratégiques, de décider facilement d’allouer davantage à tel endroit, moins à tel autre. En tout cas, le Parlement ne saurait être laissé de côté. Nous discutons beaucoup de la répartition de divers crédits ; il est question ici d’un montant de 9 milliards.

Les montants alloués au FIR devraient augmenter, puisqu’ils servent en partie à financer les établissements de santé de proximité. La loi Ma santé 2022 a en effet autorisé ces établissements à disposer d’un fonds partiellement abondé par le FIR, qui permet de financer leurs missions de service public, en particulier les missions de prévention. L’évaluation réalisée avec la Mecss, la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, il y a un an a mis en évidence que les montants dévolus au FIR devaient s’accroître afin que les ARS puissent financer avec plus de souplesse ces hôpitaux de proximité.

La parole est à M. Aurélien Rousseau.

La parole est à M. François Gernigon.

La parole est à M. le rapporteur général.

Il vise à définir et à encadrer les structures de soins non programmés. Celles-ci sont utiles car, en répondant aux demandes des patients qui ne se sont pas vu accorder de rendez-vous dans des cabinets médicaux, elles permettent de désengorger les urgences. Leur action a donc sur les territoires des effets très positifs. Ces structures présentent néanmoins des désavantages. Leur dynamique d’installation est parfois considérable, de sorte qu’elles deviennent très nombreuses au sein de certains territoires. Elles peuvent ainsi porter préjudice à l’activité des médecins traitants installés dans le voisinage et – ce qui est plus ennuyeux – dévitaliser les urgences en accaparant des urgentistes.

C’est le cas dans certains territoires, pas partout. Il en va de ces structures comme du reste : pour qu’elles soient utiles au territoire où elles s’implantent, il faut bien étudier leur emplacement. La santé relève de l’aménagement du territoire : il convient de réfléchir aux besoins des bassins de population et d’éviter que des structures se multiplient à tel ou tel endroit sans justification. Nous avons grand besoin de définir les structures de soins non programmés et de nous donner les moyens d’en faire des établissements réellement utiles à la population du point de vue de l’accès aux soins.

J’insiste sur l’importance de l’organisation territoriale. On voit fleurir des centres d’accès direct aux soins dont l’utilité est parfaitement avérée à certains endroits où les médecins généralistes sont débordés et les urgences très éloignées. Ailleurs, en revanche, ils font doublon et peuvent gêner la pratique des généralistes et déshabiller les urgences en attirant les urgentistes. Il faut donc réguler ces implantations. La totalité des députés de mon groupe soutiennent cet amendement.

Je suis très défavorable à ces amendements, sur le fond comme sur la forme. Sur la forme, après avoir été jugés irrecevables en commission, ils ont été déposés cet après-midi. Cette méthode du Gouvernement, qui consiste à déposer des amendements l’après-midi même du jour où ils doivent être examinés, n’est pas acceptable. Sur le fond, vous jetez l’anathème sur les centres de soins non programmés (CSNP). Leur installation relève en effet de l’aménagement du territoire. Ils ont justement restauré une présence médicale à de nombreux endroits. Les collectivités – municipalités, intercommunalités, départements, régions – sont partie prenante de leur implantation et financent souvent des locaux et des travaux à leur profit, au titre de l’aménagement du territoire. Une discussion se noue entre ces collectivités et les professionnels de santé concernés, qui ne partent pas de l’hôpital pour travailler de neuf heures à douze heures et de quatorze heures à dix-sept heures.

Au contraire, les horaires des CNSP présentent une amplitude considérable – ils sont ouverts de dix heures à vingt-trois heures – qui évite aux patients de devoir systématiquement se rendre aux urgences. Surtout, ils permettent aux territoires de disposer de petites unités primaires de soins comprenant un laboratoire de biologie médicale et un centre d’imagerie, ce qui autorise la réalisation de 80 % des diagnostics sans avoir nécessairement recours à l’hospitalisation. On est en train, par ces amendements, de complètement démonter le système de santé. Ce sont les vieilles recettes du macronisme, monsieur Rousset ! Si elles avaient produit des effets depuis sept ans, on le saurait et nous ne ferions pas face à la situation dans laquelle nous sommes. Ce n’est pas en refourguant de tels amendements, qui n’ont jamais servi à rien, que nous sauverons nos services de santé. (Mme Sandrine Runel et M. Jean-Paul Lecoq applaudissent.)

Il est vrai que les CSNP sont de plus en plus nombreux à émerger dans nos territoires. Nous-mêmes, membres du Modem, avions soutenu l’installation de Pasi, les points d’accueil pour soins immédiats, répondant à un cahier des charges et devant être labellisés et identifiés. Je crois que nous sommes d’accord, monsieur le rapporteur général. Il est bon qu’il existe des centres de santé ; encore faut-il qu’ils respectent un cahier des charges. C’est justement ce que prévoit cet amendement,…

…aux termes duquel ces centres seront chargés de la permanence des soins ambulatoires ou encore associés avec l’ensemble des médecins traitants du secteur. C’est de cette manière que nous pourrons réguler leur activité. Nous soutiendrons donc ces amendements.

Madame la ministre, nous ne disposons d’aucune étude d’impact relative à votre amendement et pour cause : il a été déposé à la dernière minute. S’il est recevable dans le cadre de l’examen d’un PLFSS, c’est qu’il a un impact financier. S’il prévoyait seulement d’imposer un cahier des charges – à ce sujet, notre collègue Cyrille Isaac-Sibille avait d’ailleurs déposé une proposition de loi –, il constituerait un cavalier législatif et serait censuré par le Conseil constitutionnel. Nous traitons d’un enjeu réel. Je le vois dans mon territoire : les centres médicaux de soins immédiats rendent d’énormes services. On le dit aux usagers lorsqu’ils s’adressent aux urgences : s’ils veulent que l’on s’occupe d’eux vite – en moins de deux heures – et bien, ils doivent se rendre dans ces centres. Ils ne prolifèrent pas : il en existe un par agglomération qui, souvent, fonctionne très bien. Je ne comprends donc pas pourquoi vous nous indiquez qu’il s’en crée énormément. Où cela arrive-t-il ? Dites-le nous ! Il est clair que ce n’est pas le cas dans nos territoires périphériques et bien des agglomérations rêveraient d’en bénéficier. En outre, leur existence améliore la qualité des soins prodigués et ils ne portent pas nécessairement préjudice aux urgences car ils emploient souvent non des urgentistes mais des médecins généralistes ayant une appétence pour les urgences. Nous avions eu de nombreux échanges à ce sujet lors de l’examen de la proposition de M. Isaac-Sibille que j’évoquais plus tôt. Quant aux financements que requièrent ces centres, c’est l’ARS qui a la main : si elle ne veut pas les leur allouer, elle ne le fait pas. Ils coûtent du reste beaucoup moins cher que les services d’urgences. Quel cahier des charges voulez-vous imposer aux CSNP ? Il faut leur permettre de rendre service aux patients comme ils le font : ils apportent des solutions à de nombreux problèmes et nous y tenons fortement.

Nous ne nous prononcerons pas sur la méthode du Gouvernement mais plutôt sur le fond. Nous sommes à cet égard convaincus par les arguments déployés par Mme la ministre. En effet, celle-ci fait droit à la régulation de l’offre de soins, ce qui constitue une avancée fondamentale. Elle nous indique qu’à certains endroits, ces CSNP rendent de vrais services, ce qui est très bien, mais, à d’autres, ils sèment la confusion dans la mesure où ils concurrencent les urgences et les médecins installés. Il faut donc y mettre un peu d’ordre. Or réguler, c’est précisément mettre de l’ordre dans l’offre de soins – un ordre juste, si j’ose dire ! (Sourires sur plusieurs bancs du groupe SOC.) Il est absolument nécessaire de le faire si l’on veut répondre aux besoins de santé de la population. C’est le sens de l’amendement du Gouvernement, que nous soutiendrons donc.

La parole est à M. le rapporteur général.

À Grenoble, on l’a fait.

La parole est à Mme la ministre.

En effet !

Mais bien sûr ! Elle a raison !

On peut en parler, du cahier des charges !

Demander à ces professionnels de participer si nécessaire au service d’accès aux soins est également une bonne chose. Il n’y a rien de surprenant ni de désobligeant pour ces centres. J’en ai visité un à Albi, il n’y a pas si longtemps : créé, avec une association, par des médecins retraités qui y font des demi-journées, il est d’une grande utilité. Il y a des différences selon les territoires, mais cette solution rend beaucoup de services aux Albigeois. Il n’empêche qu’il doit y avoir un cadre ; ce n’est pas insulter ces centres que de le dire.

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

Très bien !

Ce n’est pas ce qui est écrit dans l’amendement.

La parole est à M. le rapporteur général.

Voilà en effet qui n’est pas sérieux !

Les dépassements d’honoraires, voilà un sujet préoccupant qui touche tous les Français. Chacun sait que quand il va voir un spécialiste ou qu’il prend rendez-vous pour se faire opérer, on va lui proposer un dépassement. Autrefois, la proposition se faisait avec tact et mesure : un dialogue s’instaurait entre le patient et le médecin, ce dernier essayant de comprendre si le patient pouvait financer un dépassement d’honoraires, et le justifiant par sa maîtrise d’une technique particulière ou par sa notoriété. Tout cela est loin des réalités actuelles. On voit la fréquence des dépassements d’honoraires augmenter et l’incidence sur le pouvoir d’achat des assurés sociaux n’est pas négligeable. Certes, les dépassements d’honoraires sont pris en charge par les complémentaires, mais celles-ci alignent leurs tarifs sur leur augmentation : on pique un peu de pouvoir d’achat aux gens, prisonniers de ce système. Les dépassements d’honoraires empêchent également certains patients d’accéder à des soins de qualité : s’ils ne peuvent pas les payer, ils sont obligés d’aller ailleurs. Les dépassements permettent aux praticiens de s’installer dans des endroits où la couverture est déjà très dense : on voit ainsi nombre de médecins s’installer sur la Côte d’Azur ou au Pays basque parce que les honoraires y sont inflationnistes et qu’ils sont sûrs d’y trouver une clientèle capable de payer de tels tarifs. Enfin, les dépassements d’honoraires amènent les praticiens à perdre progressivement leurs compétences parce qu’ils demandent de plus en plus pour des actes faciles à faire et répétitifs. Pour toutes ces raisons, il faut traiter cette question, et il y a un moyen de le faire : il convient de revoir les conditions d’accès à l’Optam – l’option de pratique tarifaire maîtrisée. C’est ce que propose l’amendement.

L’amendement, examiné par la commission au titre de l’article 91, a été repoussé, mais je donnerai à titre personnel un avis de sagesse parce que j’entends votre préoccupation, monsieur Rousset. Vous proposez un emplâtre sur une jambe de bois, mais on ne peut pas être favorable au principe du dépassement d’honoraires. Si on avait œuvré collectivement, depuis des années, à former plus de médecins et à éviter de faire fuir nos étudiants à l’étranger, on aurait plus de praticiens, donc moins de dépassements d’honoraires et moins de problèmes qui les accompagnent. Votre amendement ne doit pas faire oublier la politique de votre majorité de l’époque, qui n’a pas permis de former suffisamment de médecins. Le fond du sujet est là : votre majorité n’avait pas du tout anticipé les besoins de l’avenir.

L’Optam permet aux médecins de bénéficier d’une prime en échange de la maîtrise de leurs dépassements d’honoraires. C’est un levier qui a fait ses preuves depuis sa création, puisque les dépassements n’ont progressé que de 3 % entre 2010 et 2022 alors qu’ils progressaient de 6 % entre 2000 et 2010. Vous soulevez une vraie question, monsieur Rousset, et je suis d’accord avec votre constat, mais je vous propose à ce stade de retirer votre amendement, parce qu’il faut qu’on travaille sur le sujet sereinement. Par ailleurs, je ne sais pas pourquoi vous dites, monsieur le rapporteur général, que de nouveaux médecins n’ont pas été formés ces dernières années. J’espère que vos paroles ont dépassé votre pensée.

Je vous rappelle qu’il faut dix ans pour former un médecin et quelquefois quinze ans s’il est spécialiste ; je ne crois pas que nous soyons en responsabilité depuis aussi longtemps. L’imprévision en matière de démographie médicale remonte à il y a trente ans. Je peux vous en parler parce que j’ai beaucoup pratiqué l’ordre des médecins : nos prévisions démographiques n’ont jamais été écoutées. Le problème ne date donc pas d’aujourd’hui, ni d’il y a deux ans, ni d’il y a sept ans. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.)

Je soutiens l’amendement de mon collègue Rousset. Il n’est pas très contraignant, madame la ministre, c’est vraiment le minimum que l’on puisse faire en matière de dépassements d’honoraires. Il est donc incroyable que vous en demandiez le retrait alors que c’est un vrai problème pour les finances publiques et qu’il y a un besoin impératif de réguler les dépassements, voire de les interdire complètement à terme. Monsieur Neuder, vous dites que c’est une question de formation et que les dépassements d’honoraires sont dus au manque de médecins, mais ils ne sauraient constituer une réponse à ce manque ou aux déserts médicaux dans certaines régions. On ne réglera pas ces problèmes par les dépassements d’honoraires !

Au contraire, il faudrait des mesures bien plus incitatives et bien plus fortes. Voilà pourquoi je souhaite que vous mainteniez votre amendement, monsieur Rousset, et les députés du groupe Écologiste et social le voteront. (M. Hendrik Davi et Mme Sandra Regol applaudissent.)

Les dépassements d’honoraires n’ont pas forcément de lien avec le nombre de médecins formés puisqu’ils ont été conçus pour des praticiens expérimentés afin notamment de les retenir en milieu hospitalier et d’éviter qu’ils fuient tous en clinique. Cependant, même si les dépassements n’ont pas augmenté dans des proportions massives, un grand nombre de médecins les demandent aujourd’hui. Au début, c’était surtout le chirurgien, puis ce fut l’anesthésiste, et ainsi de suite. Tout le monde est en train de passer aux dépassements d’honoraires, on a donc intérêt à porter un regard vigilant sur ce phénomène. Des gens s’entendent désormais répondre : « Si vous ne pouvez pas payer, allez à l’hôpital. » C’est tout de même le comble ! Il faut réguler les dépassements d’honoraires de manière que les gens puissent accéder au médecin qui leur convient en fonction de ses compétences et de leurs possibilités financières.

Oui, je vais le retirer (Protestations sur de nombreux bancs des groupes SOC et EcoS) parce que le problème demande un travail de fond et que celui-ci sera mené.

L’amendement est repris par M. Guedj. La parole est à M. le rapporteur général.

Disons que c’était un avis de sagesse.

Non, je ne gage rien.

Son adoption permettrait d’économiser rapidement quelque 100 millions d’euros. Il s’agit de dérembourser les tests de dépistage du covid réalisés sans prescription médicale, pour revenir au droit commun applicable aux prises de sang et aux actes de biologie.

Oui ! Et on pourrait bien sûr se faire tester en laboratoire, mais avec une prescription médicale pour être remboursé.

Avis favorable sur cet amendement adopté en commission.

Les services du ministère sont en train de rédiger un arrêté sur ce sujet. Je vous demande donc de retirer votre amendement ; à défaut, avis défavorable.

La parole est à M. Thibault Bazin.

La parole est à M. Philippe Vigier.

La gauche a ravagé le système de soins !

La parole est à Mme Sandrine Rousseau.

La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.

La télémédecine !

Ce serait les obliger à passer par les urgences des hôpitaux, sauf si vous considérez qu’un pharmacien ou un infirmier en pratique avancée (IPA) peut rédiger l’ordonnance.

Nous pourrions être d’accord si vous multipliiez les professionnels de santé autorisés à prescrire le test, mais ce n’est pas ce que prévoit la rédaction de votre amendement. En revanche, dans la situation actuelle, exiger des patients qu’ils passent par un médecin n’est pas envisageable.

La parole est à M. le rapporteur général.

Eh bien, bravo, les députés !

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 1935, qui fait l’objet d’un sous-amendement, no 2451.

La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir le sous-amendement no 2451.

Quel est l’avis de la commission sur le sous-amendement ?

Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement et le sous-amendement ?

La parole est à Mme Stéphanie Rist.

La parole est à M. Thibault Bazin.

La parole est à M. Philippe Vigier.

M. Colombani a proposé un compromis à octobre !

La parole est à M. le rapporteur général.

Bravo ! Quel sens du compromis !

Il est bien que les choses évoluent au fur et à mesure des débats – ils sont faits pour ça. Le sous-amendement est intéressant, tout comme ce que vient de dire M. le rapporteur général. Je m’en remets donc à la sagesse de l’Assemblée.

Il vise à obtenir un rapport et, surtout, à souligner les difficultés d’accès aux soins figurant dans le référentiel des actes innovants hors nomenclature (RIHN). Pour certains cancers et tumeurs, un séquençage génétique permet d’appliquer un traitement de précision offrant une amélioration clinique. Malheureusement, il n’est pas proposé dans tous les centres de soins. De plus, il n’est pas systématiquement remboursé aux structures, publiques ou privées, qui le pratiquent. Dans le premier cas, cela entraîne un déficit ; dans le second, cela pose un problème d’accès aux soins et de prise en charge des pathologies. En effet, des patients qui n’ont pas bénéficié d’un séquençage génétique de leur tumeur peuvent se voir administrer une chimiothérapie ou une radiothérapie à laquelle ils sont résistants. Ils vont alors en connaître tous les effets secondaires sans en avoir les effets positifs alors qu’un séquençage génétique leur aurait permis d’avoir un traitement personnalisé. J’ai bien conscience que l’adoption de cet amendement ne réglerait pas tous les problèmes, mais elle permettrait d’avoir un rapport offrant à la Haute Autorité de santé (HAS) et à la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) la possibilité de travailler dans l’intérêt des patients.

Sur l’amendement n° 1829, je suis saisi par le groupe Écologiste et social d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. La parole est à M. Hendrik Davi, pour soutenir l’amendement no 1829.

Excellent !

J’émets un avis favorable sur cette demande de rapport, qui a l’avantage d’appeler notre attention sur le sujet – même si les infirmières qui nous regardent souhaiteraient, je pense, une revalorisation de leurs tarifs plutôt qu’un rapport. Je le répète : si nous voulons réussir soit le virage ambulatoire soit le virage domiciliaire, nous avons besoin de professionnels de santé auprès des patients. Or, si l’on en croit les diverses enquêtes réalisées auprès des infirmières, 50 % à 60 % d’entre elles envisagent de quitter la profession dans un délai de cinq ans. Il faut rappeler que le deuxième acte leur est payé moitié moins et que le troisième est gratuit. Une prise de sang à domicile, c’est un peu moins de 7 euros ; à cela s’ajoutent les frais de transport, avec la hausse du prix du carburant. Il y a donc un réel problème de viabilité économique des cabinets infirmiers. Si ce rapport permet d’en parler et de plaider en faveur d’une revalorisation tarifaire, tant mieux !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Absolument !

Toutefois, des revalorisations ont eu lieu : signature en 2019 de l’avenant no 6 à la convention avec l’assurance maladie, qui a créé le bilan de soins infirmiers ; nouvelle rémunération forfaitaire pour la prise en charge des patients dépendants ; signature en juin 2023 de l’avenant no 10, qui a permis une augmentation de 10 % des indemnités forfaitaires de déplacement, en réponse à l’inflation, ce qui représente en moyenne 2 000 euros par an pour un infirmier libéral. Ce que je souhaiterais pour ma part, c’est accélérer et finaliser la préparation du texte de loi relatif aux infirmiers, qui engagera la refonte du métier, en leur attribuant notamment de nouvelles missions et en définissant leurs compétences. Une fois que cette loi aura été adoptée, nous pourrons ouvrir une négociation sur cette base. Je préférerais que l’on valorise la loi à travers une convention plutôt que l’on engage une négociation sur la base de la situation antérieure. C’est pourquoi je suis défavorable à votre amendement. Sachez néanmoins que le sujet me tient particulièrement à cœur et que je tiens à ce que nous puissions examiner ce projet de loi, ici, avec vous – je sais que les parlementaires l’attendent, tout comme les infirmiers et infirmières, dont nous avons tant besoin partout sur le territoire. Dans nombre de territoires ruraux où il n’y a pas de médecins, ce sont eux qui sont là – je suis bien placée pour le savoir.

Nous profitons de cet amendement pour alerter le Gouvernement sur la situation des infirmiers libéraux dans notre pays. Ces hommes et ces femmes qui incarnent les valeurs de solidarité et de dévouement jouent un rôle indispensable dans notre système de santé. Ils apportent soins et réconfort à nos aînés, soutiennent les patients en convalescence, accompagnent les familles dans les moments difficiles et permettent chaque jour à des milliers de Français de rester chez eux, malgré la maladie ou la perte d’autonomie. Pourtant, le métier d’infirmier libéral est en péril. Les conditions de travail se durcissent, les déplacements quotidiens sont de plus en plus nombreux et coûteux, la pression physique et psychologique augmente, les tâches administratives se multiplient. Malgré leur charge de travail écrasante et leur engagement indéfectible, ces professionnels de santé peinent à obtenir une rémunération décente, à la hauteur de leur sacrifice et du rôle social essentiel qu’ils jouent dans notre société. Le montant des soins qu’ils prodiguent est divisé par deux dès le deuxième acte, et les suivants ne sont même pas facturés ; leurs indemnités kilométriques sont extrêmement faibles. Le secteur libéral représente bien plus qu’un choix professionnel ; c’est un engagement, celui d’être présent dans des territoires ruraux éloignés, là où l’accès aux soins devient chaque jour plus difficile. Ils s’impliquent sans compter leurs heures, sacrifiant souvent leurs soirées, leurs week-ends et leur vie personnelle pour répondre aux besoins de leurs patients. Ce dévouement et cet effort constants doivent être reconnus et valorisés. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)

L’amendement nous amène à nous interroger sur le conventionnement lui-même. Si ce dernier garantit l’accès équitable de tous aux soins, il place aussi les praticiens dans une position où ils dépendent d’un cadre rigide, qui ne répercute pas la hausse du coût de la vie. Je prendrai l’exemple de professionnels paramédicaux initialement non conventionnés : les psychologues diplômés d’État. Le dispositif Mon soutien psy prévoit un conventionnement sur la base d’une prise en charge de huit séances à 30 euros alors que les séances valent 50 euros et durent une heure. La puissance publique cherche ainsi à réduire à une demi-heure la durée de la prise en charge. Que la puissance publique indique à un professionnel de santé les conditions mêmes d’exercice de son métier, cela me pose un problème. C’est pourquoi nous nous interrogeons sur les contours du conventionnement. Il importe de rémunérer à sa juste valeur le travail de l’ensemble des professionnels de santé, afin d’en reconnaître la qualité et surtout d’affirmer le caractère essentiel de leur métier.

Je soutiens cet amendement qui vise à demander au Gouvernement un rapport – puisque, à cause de votre article 40 qui nous empêche de faire notre travail sérieusement, nous ne pouvons pas prévoir directement une hausse des rémunérations et des salaires des infirmières et infirmiers, ce qui aurait été le cas si nous étions dans un Parlement normal. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NFP. – M. Hendrik Davi applaudit également.) Bref. La situation actuelle est détestable. Depuis 2009, les infirmières et infirmiers ont perdu 30 % de leur pouvoir d’achat à acte constant. On a diminué d’un tiers la rémunération de celles et ceux qui ont fait tenir tout le système de santé publique pendant la crise du covid. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.)

Heureusement qu’ils étaient là pour se déplacer à domicile, soigner les personnes atteintes de maladies chroniques, donner des conseils téléphoniques à celles et ceux qui étaient inquiets et éviter que l’hôpital ne soit saturé. Et pourtant : pour eux, ni prime Ségur ni revalorisation de la rémunération – pas même une médaille en chocolat ! C’est dire à quel point vous êtes des pinces ! Dès lors, il faut absolument que nous ayons au moins ce rapport pour soulever la question de la revalorisation. Une chose m’a beaucoup frappé : dans ma circonscription, des Idel – infirmiers diplômés d’État exerçant en libéral – en colère m’ont expliqué qu’en milieu rural, des gens leur donnaient à manger des produits de leur potager pour remédier à leur perte de salaire. Vous rendez-vous compte ? Nos concitoyens en viennent à faire des cadeaux aux infirmières et infirmiers pour compenser votre refus de revalorisation ! C’est inacceptable ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)

Nous soutiendrons la demande de rapport formulée par notre collègue,…

…et cela pour une raison simple : ce rapport apportera les éléments d’appréciation nécessaires pour revaloriser la lettre-clé le moment venu. Même s’il est vrai, madame la ministre, que d’autres revalorisations ont eu lieu, les infirmières et infirmiers sont au cœur du système de santé ; ils en sont le pivot, la clé de voûte, notamment ceux en pratique avancée et ceux du réseau Asalée – Action de santé libérale en équipe. Or, comme le soulignait le rapporteur général, la viabilité des cabinets n’est pas toujours assurée. Dans la chaîne de soins, c’est une véritable gare de triage pour que l’on puisse apporter, jusque dans les territoires les plus désertifiés, le soutien médical et les soins attendus. C’est pourquoi il serait bon que nous disposions de ce rapport dans les meilleurs délais, afin qu’une réelle revalorisation s’enclenche. Ce dont nous avons besoin, ce n’est pas uniquement d’un rapport, c’est qu’on les accompagne, c’est-à-dire qu’on les rémunère mieux.

Comme nombre de nos collègues, je suis les débats attentivement et je veux vous dire mon sentiment. Naturellement, nous allons nous aussi voter la demande de rapport formulée par notre collègue, mais tout de même ! Que depuis quinze ans, il n’y ait pas eu de revalorisation de la rémunération pour cette profession et qu’on en soit réduit à demander un rapport pour interpeller le Gouvernement sur la question et pour que des mesures énergiques soient enfin prises montre bien dans quelle situation se trouve notre pays !

J’en profite, puisque j’ai la parole, pour revenir sur le manque de médecins. Je siège dans cet hémicycle depuis dix-sept ans. Monsieur le rapporteur général, je me souviens de Xavier Bertrand, de Roselyne Bachelot, qui représentaient le gouvernement au banc, ainsi que d’un grand nombre de collègues députés de toutes sensibilités qui étaient médecins et qui s’opposaient régulièrement à l’ouverture du numerus clausus ou à sa transformation en numerus apertus. Pendant quinze ans, tous, quel que soit le banc où ils siégeaient, s’y sont opposés ! (Applaudissements sur divers bancs.)

La parole est à M. le rapporteur général.

Je mets aux voix l’amendement no 1829.

Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 199 Nombre de suffrages exprimés 199 Majorité absolue 100 Pour l’adoption 199 Contre 0

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 414.

Dommage que le Gouvernement n’y ait pas participé…

Quel est l’avis de la commission ?

Très juste !

Les centres de soins non programmés participent à l’offre de soins sur le territoire, au même titre que l’ensemble des professionnels de santé ; ils doivent donc s’inscrire dans le cadre des dispositifs conventionnels de régulation territoriale. Je ne suis pas très favorable au saucissonnage – pardonnez-moi l’expression, mais elle est assez imagée –, à ce que l’on fasse constamment des exceptions. Il est raisonnable que les infirmiers qui exercent dans ces centres se conforment aux mêmes règles que les autres professionnels.

La parole est à Mme Sandrine Rousseau, pour soutenir l’amendement no 1680.

Quel est l’avis de la commission ?

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La parole est à M. Fabien Di Filippo.

Cela n’a rien à voir !

Vous semblez connaître les conditions d’accouchement ?

Monsieur le président, le rapporteur me demande de retirer l’amendement mais vous ne me donnez même pas la parole pour savoir ce qu’il en est ! Vous auriez dû me poser la question. Ensuite, s’occuper des naissances, ce n’est pas s’occuper de la natalité – ce n’est pas tout à fait pareil. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NFP.) Il faut tout vous réapprendre à chaque fois ! Enfin, je ne fais preuve d’aucune idéologie ! Ces structures concernent des naissances simples, sans complexité, qui ne donnent pas lieu aux complications qui peuvent survenir ailleurs. Puisqu’une mission est susceptible de se poursuivre sous la conduite de mon collègue Peytavie, j’aurais pu retirer l’amendement ; encore eût-il fallu que j’aie le temps de m’exprimer ! (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes EcoS et LFI-NFP. – Mme Martine Froger applaudit également.)

Par cet amendement, nous demandons un rapport sur la pérennisation de l’expérimentation des Secpa, les structures d’exercice coordonné participatives. Je crois que c’est important, et j’aimerais bien être entendu. Ces centres et maisons de santé, conçus pour répondre aux besoins des populations vivant dans des territoires défavorisés, font intervenir des personnels non médicaux – des médiateurs, des travailleurs sociaux, des interprètes, des animateurs d’ateliers de parole –, favorisant une prise en charge globale, collective et adaptée aux publics concernés. La phase d’expérimentation, lancée en 2021, doit se prolonger jusqu’en 2025. Les retours du terrain sont très encourageants. À Marseille, le Château en santé est une Secpa située dans un des quartiers les plus difficiles de la ville qui fonctionne très bien. Le personnel est cependant relativement inquiet quant à la pérennisation d’un dispositif dont les modalités restent floues, les structures elles-mêmes n’étant pas suffisamment associées à l’élaboration du cahier des charges. Ce rapport permettra d’en tirer un premier bilan. Pour lutter contre les déserts médicaux, les centres de santé publics, financés au forfait plutôt qu’à la tarification à l’acte, doivent se développer ; vous devriez vraiment vous y intéresser.

Votre amendement prévoit deux choses : un rapport d’évaluation, sur lequel mon avis sera défavorable car les données d’évaluation des Secpa sont déjà publiées ; la pérennité des moyens, sur laquelle il ne m’appartient pas de vous répondre – je laisse la ministre le faire.

L’expérimentation des Secpa, lancée en 2021, concernait vingt-six structures, treize centres de santé et treize maisons de santé. Elle avait pour but une prise en charge adaptée aux publics précaires et éloignés des soins, dans le cadre de l’article 51 sur l’expérimentation de la LFSS pour 2018. Elle devrait s’achever le 30 avril 2025. Nous pourrons alors l’évaluer grâce aux moyens d’évaluation indépendants prévus par le dispositif de l’article 51. Le rapport sera partagé avec les porteurs de projet et mis à disposition sur le site du ministère. Les perspectives d’entrée dans le droit commun seront examinées et validées par le Conseil stratégique de l’innovation en santé, dont l’avis est généralement rendu public. Chaque année, le Parlement est ainsi informé dans le cadre d’un rapport, prévu par la loi, sur les avancées des différentes expérimentations et leurs perspectives. Votre amendement me paraît donc satisfait et je vous demande de le retirer ; à défaut, j’y serai défavorable.

Je le maintiens.

Je comprends l’intention des auteurs de l’amendement, mais celui-ci est satisfait car il s’inscrit dans le cadre de l’article 51, qui prévoit déjà une évaluation, avec un comité technique et le Conseil stratégique. L’évaluation « article 51 » est d’ailleurs beaucoup plus poussée que dans les rapports du Gouvernement – quand il les remet au Parlement, ce que, dans plus de la moitié des cas, il ne fait pas ; c’est quand même un problème !

Depuis 2018, nous avons consacré des millions d’euros à des expérimentations. Toute la question est de savoir quelles seront leurs suites. Lorsqu’elles ont prouvé leur efficience, leur pertinence, lorsqu’elles ont démontré, grâce à l’argent investi, qu’elles permettaient de faire des économies et d’apporter des soins de qualité, ces expérimentations destinées à moderniser notre système de santé ne devraient pas rester sans lendemain. Qu’en est-il, par exemple, de l’expérimentation de la conciliation médicamenteuse, sur laquelle je vous avais interrogée ? Des avancées qui ont nécessité autant d’investissements ne peuvent-elles pas connaître des prolongements ?

Je mets aux voix l’amendement no 1855.

Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 196 Nombre de suffrages exprimés 194 Majorité absolue 98 Pour l’adoption 71 Contre 123

La parole est à M. Jérôme Guedj, pour un rappel au règlement.

Tout à fait !

Il nous fait perdre du temps, avec ses rappels au règlement !

Je le défends rapidement. Deux raisons motivent cet amendement de suppression. Sur le principe, nous pourrions souscrire à un meilleur encadrement des prescriptions des médecins destiné à renforcer la pertinence des soins. Le problème est que la paperasserie proposée aboutit à pénaliser le patient, puisque si le certificat de conformité de la prescription aux recommandations de la HAS n’est pas délivré, le patient n’est pas remboursé. D’autre part, madame la ministre, vous avez pris le 30 octobre, veille de la Toussaint,…

C’est parce qu’il fête Halloween et pas la Toussaint !

La parole est à M. Jean-Claude Raux, pour soutenir l’amendement no 590.

C’est légèrement caricatural !

Pourtant, d’autres solutions existent, qui ne culpabilisent ni les patients, ni les prescripteurs, afin de s’assurer que les médicaments ou les actes prescrits correspondent bien aux besoins des patients. Brandir la menace d’un déremboursement dont le but, au fond, est d’assécher par tous les moyens la sécurité sociale, ne sera jamais opportun. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EcoS.)

Il vise à supprimer l’article 16 qui, en l’état, ne fera que complexifier et allonger le parcours de soins, sans satisfaire aux objectifs fixés.

Je reprends à mon compte les arguments de M. Guedj, en ajoutant que les médecins ont besoin de soigner – 87 % du territoire se trouve sous-doté en la matière. Ajouter de la paperasse, c’est voler du temps de soin.

Les amendements nos 1561 de Mme Élise Leboucher et 1910 de M. David Taupiac sont défendus. Quel est l’avis de la commission sur ces amendements de suppression ?

Très juste !

Quel est l’avis du Gouvernement sur ces amendements de suppression ?

Vous devez leur libérer du temps médical !

C’est la même chose !

Et l’année prochaine ?

Et le décret ?

La parole est à M. Fabien Di Filippo.

Très bien !

Monsieur Di Filippo, de la droite extrême, ce n’est pas la question : nous ne remettons pas en cause l’exigence de pertinence des prescriptions, mais le fait que vous en fassiez porter la responsabilité au patient. Quel est le moyen du patient de vérifier la pertinence d’une prescription, notamment en matière de transport ? Si vous êtes convaincu de ce que vous avancez, allez jusqu’au bout et faites payer les médecins qui prescrivent mal !

Pourquoi la charge reviendrait-elle au patient ? Ce n’est pas juste !

Si : il ne sera pas remboursé !

Je mets aux voix les amendements de suppression nos 18, 590, 722, 1491, 1495, 1561 et 1910.

Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 204 Nombre de suffrages exprimés 204 Majorité absolue 103 Pour l’adoption 153 Contre 51

Je suis saisi de trois amendements, nos 1739, 2136 et 1634, pouvant être soumis à une discussion commune. Les amendements nos 1739 et 2136 sont identiques. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales, pour soutenir l’amendement no 1739.

La parole est à Mme Nicole Dubré-Chirat, pour soutenir l’amendement no 2136.

L’amendement no 1634 de M. le président de la commission des affaires sociales est défendu. Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ?

Favorable à l’amendement no 1634.

Il est à la fois difficile et nécessaire de pousser le système de santé vers des soins plus pertinents. Selon l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), environ 20 % des actes médicaux ne sont pas pertinents ; d’autres études donnent des chiffres similaires. Une meilleure régulation des actes engendrerait donc immédiatement plusieurs milliards d’euros d’économies. L’amendement prévoit que le Gouvernement transmette chaque année au Parlement, avant l’examen du PLFSS, des éléments précisant les objectifs du Gouvernement – sur quels types d’actes, de pratiques, de spécialités portera la recherche de pertinence – et évaluant les objectifs de l’année précédente. Un rapport serait ainsi remis permettant d’éclairer chaque examen du PLFSS quant à la pertinence des soins et à l’évolution de la régulation des actes.

Favorable.

La question est assez complexe. L’article L. 162-30 du code de la sécurité sociale prévoit des plans régionaux de pertinence, tandis que son article L. 182 prévoit un plan national de gestion du risque et d’efficience du système de soins. Les travaux du Haut Conseil des nomenclatures, examinant les 13 000 actes inscrits dans la classification commune des actes médicaux afin d’en conduire la révision, avancent quant à eux à un rythme soutenu et devraient se terminer fin 2025. La phase de description est achevée pour vingt-trois des quarante-quatre familles d’actes. Conformément aux engagements pris dans la convention médicale, une étape de valorisation tarifaire de cette nouvelle classification interviendra ultérieurement. Je vous demande de retirer votre amendement. À défaut, avis défavorable.

La parole est à M. Thibault Bazin.

Un comité Théodule !

Eh oui !

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

La parole est à Mme la ministre.

Exactement !

Je sais, oui !

Ce travail, qui sera terminé l’année prochaine, n’est en rien inutile et va nous permettre d’avancer.

Madame la ministre, vous évoquez précisément ce qui est en train de tuer notre système de santé.

Quand on en est à se dire qu’il est exceptionnel de parvenir à revoir des nomenclatures en cinq ans avec un comité Théodule,…

…c’est que quelque chose dysfonctionne. Tout l’argent dépensé pour ce genre de travaux ne va pas à nos professionnels de santé sur le terrain. On est en train de les tuer à force de bureaucratie – comme on le fait dans d’autres services publics. Ce qu’on attend des travaux sur le PLF et le PLFSS, c’est qu’on soulage nos services publics de terrain de la bureaucratie. (Applaudissements sur les bancs du groupe DR.)

La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement no 1591.

Une de plus !

Ah !

Quel est l’avis de la commission ?

Pourquoi transférer à la sécurité sociale la compétence d’encadrement du conventionnement des taxis ? L’ARS a su, depuis longtemps déjà, assumer cette responsabilité, en accord avec la préfecture. Il faut tenir compte des territoires ruraux et d’outre-mer : laissons en place le dispositif actuel, qui permet à la profession de faire au mieux pour les patients.

Je comprends votre préoccupation, mais il existe d’autres moyens d’y répondre que de supprimer l’article. Demande de retrait, sinon avis défavorable.

Même avis.

M. le rapporteur propose de travailler à cette question ; mais quand et où ? S’il s’y engage, je veux bien retirer mon amendement.

Engagez-vous !

Ça ne veut rien dire !

Que voulez-vous que je vous dise ? L’amendement vient tout juste d’être déposé !

Avec un engagement pareil, nous devrions le maintenir ! (Sourires.)

La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement no 1580.

Quel est l’avis de la commission ?

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La parole est à M. Paul-André Colombani.

La parole est à M. Lionel Tivoli, pour soutenir l’amendement no 1704.

Quel est l’avis de la commission ?

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Cet amendement porte sur le conventionnement des chauffeurs de taxi par la CPAM (caisse primaire d’assurance maladie) lors de leur passage d’une location à l’attribution d’une licence. Conformément à une préconisation d’un rapport de l’Igas (Inspection générale des affaires sociales) de 2016,…

…nous vous proposons que le conventionnement pour le transport sanitaire soit rattaché au chauffeur qui a donné lieu à l’agrément, ce qui lui est permis après trois ans de location de cette licence. À Lyon, le problème se pose avec une certaine acuité puisqu’au cours des trois prochaines années, 150 nouvelles licences vont être générées, entraînant un trou d’air pour 150 taxis locataires et pour les patients qu’ils véhiculent régulièrement. Qui parmi vous ne connaît pas une personne en longue maladie ou en perte d’autonomie qui doit subir de lourds traitements quotidiens ou hebdomadaires et a développé une relation fidélisée avec un chauffeur de taxi ? Il convient de préserver la continuité de cette relation et de la prestation au moment de la bascule entre la location et l’attribution d’une licence. Il ne faut pas que les chauffeurs locataires perdent leur chiffre d’affaires du jour au lendemain. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.)

La commission a émis un avis défavorable. Mais, à titre personnel, la question étant très technique, j’aimerais que la ministre nous explique pourquoi cette recommandation de l’Igas n’a pas été suivie.

Vous récupérez la patate chaude !

Votre amendement propose de rattacher la convention conclue avec l’assurance maladie à l’exploitant de l’entreprise signataire, et non à l’autorisation de stationnement comme en l’état du droit.

Vous avez bien compris !

Ce n’est déjà pas mal, car le sujet est complexe. Le changement que vous proposez aurait un effet important sur le secteur des taxis, et un impact sur la valeur de cession des autorisations de stationnement, qui risque de déstabiliser ces cessions.

Il faut donc être prudent, car ce marché présente un équilibre fragile issu de la loi du 1er octobre 2014 relative aux taxis et aux voitures de transport avec chauffeur, dite loi Thévenoud, et de la loi du 29 décembre 2016 relative à la régulation, à la responsabilisation et à la simplification dans le secteur du transport public particulier de personnes, dite loi Grandguillaume. Il n’apparaît pas opportun de le bouleverser sans en mesurer toutes les conséquences. Avis défavorable.

Je maintiens mon amendement. Il s’agit d’une bonne recommandation de l’Igas, que vous ne pouvez pas mépriser. On parle de chauffeurs qui ont fait une demande d’agrément au bout de trois ans d’activité et qui, lorsqu’ils accèdent à ces licences délivrées gratuitement, des années voire des décennies après, se retrouvent du jour au lendemain à la case départ. Ils doivent à nouveau attendre trois ans pour solliciter l’agrément ! Or, lorsqu’ils disposent du conventionnement de l’assurance maladie, des patients comptent sur eux. Ce sont eux qu’on méprise, alors qu’ils subissent parfois des traitements de longue durée. Les chauffeurs de taxi concernés se retrouvent alors à devoir attendre des clients potentiels comme à leurs débuts et beaucoup doivent solliciter le RSA ou des dispositifs sociaux pour faire face à ce trou d’air dans leur chiffre d’affaires. Chers collègues, approuvons cette demande. Il faut que le conventionnement soit rattaché aux personnes qui conduisent les véhicules. Sinon, madame la ministre, vous allez vous retrouver… (M. le président coupe le micro de l’orateur, dont le temps de parole est écoulé.)

Il s’agit de prévoir que les dispositions applicables aux transporteurs sanitaires et autres professions de santé, ainsi que les rapports entre les organismes d’assurance maladie et ces entreprises, sont définis par une convention nationale conclue entre les organisations nationales les plus représentatives de la profession et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. En l’état du droit, ces organisations sont uniquement consultées pour avis. La prise en charge des frais de transport d’un patient par taxi ne peut être décidée unilatéralement par l’Uncam. Elle doit être négociée avec la profession afin d’assurer la viabilité financière des entreprises et de garantir l’accès aux soins des patients.

Défavorable.

Défavorable.

L’amendement de notre collègue Taupiac est intéressant. Il inscrit le dialogue conventionnel dans la loi. Il est bon d’échanger afin de mieux prendre en compte les spécificités territoriales, importantes en matière de transport sanitaire. En outre, si l’on veut maîtriser les dépenses de transport sanitaire avec le virage domiciliaire et la montée en puissance de l’hospitalisation à domicile, il est intéressant de disposer d’un cadre méthodologique. La rédaction de l’amendement pourrait peut-être être améliorée, mais il s’agit de faire avec plutôt que contre les acteurs.

La parole est à Mme la ministre.

Cet amendement vise à instaurer à titre expérimental, dans au moins trois régions, dont au moins un département ou une région d’outre-mer – Guadeloupe, Guyane, Martinique, Mayotte, La Réunion –, un cadre juridique au bénéfice des entreprises de transport de personnes à mobilité réduite (TPMR). Il faut soutenir les entreprises de TPMR car elles sont parfaitement adaptées aux besoins, en particulier dans les zones rurales hexagonales et dans les territoires ultramarins, où nombre de nos concitoyens à mobilité réduite sont éloignés des centres de soins. C’est particulièrement le cas en Guadeloupe. C’est pourquoi l’amendement offre l’opportunité d’inclure cette région dans l’expérimentation.

Si les départements d’outre-mer font face à des difficultés de transport pour des raisons géographiques, sociétales ou par manque d’ambulances et de taxis, c’est également le cas de certains départements en métropole, où il est difficile d’acheminer les personnes malades ou handicapées vers les centres de soins. C’est la raison pour laquelle il existe des conventions locales de tiers payant avec certaines CPAM. Pour autant, la situation reste compliquée, et aléatoire, pour les entreprises de transports de personnes à mobilité réduite. Leur disparition serait préjudiciable pour les territoires et, surtout, pour les malades et les personnes handicapées. Mon amendement ne sollicite pas de financement complémentaire, mais prévoit une expérimentation de trois ans dans trois régions, organisée en lien avec les représentants locaux de ces entreprises.

Nous proposons d’autoriser à titre expérimental les entreprises de transports de personnes à mobilité réduite à réaliser des missions de transport sanitaire et à véhiculer des personnes à mobilité réduite jusqu’à leurs lieux de soins ou de diagnostic. Il s’agit d’une recommandation issue d’un rapport de la Cour des comptes de 2019 sur les transports programmés dans les secteurs sanitaire et médico-social. Actuellement, quand une personne en fauteuil électrique doit prendre une ambulance pour se rendre sur son lieu de soins, le véhicule n’est pas toujours adapté. En outre, beaucoup de transporteurs refusent de prendre en charge des personnes en situation de handicap et ces dernières se retrouvent donc privées d’accès aux soins. Les entreprises de TPMR possèdent des véhicules adaptés et pourraient donc effectuer ces trajets à moindre coût, tout en prenant le temps de bien s’occuper de ces patients.

Ces amendements en discussion commune soulèvent le sujet délicat du transport sanitaire des personnes à mobilité réduite. Vous proposez une solution déjà préconisée par la Cour des comptes : autoriser les entreprises qui transportent déjà des personnes handicapées ou à mobilité réduite à réaliser des transports sanitaires. Je suis favorable à l’amendement no 1685 de M. Mathiasin, qui vise aussi les territoires d’outre-mer, sous réserve de l’adoption de mon sous-amendement no 2435, afin de ne pas inscrire cette expérimentation dans le code de la santé publique – ce n’est pas nécessaire. En conséquence, je suis défavorable aux autres amendements et demande à leurs auteurs de bien vouloir les retirer.

Je ne vais pas reprendre les propos des uns et des autres. Nous nous efforçons de trouver une solution stable pour les territoires ultramarins, mais aussi pour les départements qui recourent à ce type de transport, comme la Gironde – cette solution devra relever non de l’expérimentation, mais du droit commun. Je vous encourage à vous associer au travail actuellement mené avec la Cnam et les transporteurs. Comme j’ai bon espoir que nous arriverons à construire un dispositif solide à la faveur de la navette parlementaire, je vous demanderai de retirer vos amendements ; nous avons pris en compte le problème et souhaitons y remédier, mais de façon pérenne, non par le biais d’une expérimentation. Avis défavorable.

Cet amendement risque de soulever plus de difficultés qu’il n’apportera de solutions. Comme l’a relevé une collègue, les difficultés rencontrées dans les territoires ultramarins sont en tout point similaires à celles rencontrées en zone rurale, et même dans certaines zones urbaines ou périurbaines de l’Hexagone. Par ailleurs, l’arrêté de 2013 relatif à l’accessibilité des transports classe les véhicules qui transportent des personnes à mobilité réduite en trois catégories distinctes, en fonction de leur usage, chacune faisant l’objet d’une homologation spécifique : usage personnel, usage à titre professionnel ne relevant pas du service public et usage à titre professionnel relevant du service public. Pour résoudre la difficulté, il faut commencer par harmoniser ces homologations.

Une phase expérimentale n’apporterait pas grand-chose.

Je mets aux voix l’article 17, tel qu’il a été amendé.

Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 95 Nombre de suffrages exprimés 86 Majorité absolue 44 Pour l’adoption 85 Contre 1

Prochaine séance, demain, à quinze heures : Questions au Gouvernement ; Suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 ; Suite de la discussion de la première partie du projet de loi de finances pour 2025. La séance est levée.